A krónikus pancreatitis sebészeti kezelése

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti kezelése során a hasnyálmirigy és a szomszédos szervek patológiás folyamatának természetét az intraoperatív ultrahang, a virgunografiya a csatorna csonkján keresztül történő csatornázása, a nagy duodenális papilla kanülálása során, a nagy duodenális papilla kanülálása során a pancreatoholangiography, a hasnyálmirigy-kolangiográfia során a nagy duodenális papilla, intraoperatív cholangiográfia, pancreatitis, pancreatitis, pankreatitis, pancreatitis.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésének minden lehetőségét feltételesen osztják fel:

  • 1) hasnyálmirigy műtét;
  • 2) beavatkozások az autonóm idegrendszerre;
  • 3) beavatkozások az epeutakon;
  • 4) beavatkozások a gyomorban és a nyombélben.
    A hasnyálmirigy működését a fő kilépőcsatorna elzáródása és szűkülése, az iránytűződés, a hasnyálmirigy rákos megbetegedés, a hasnyálmirigy markáns fibro-szklerotikus elváltozásai, a pszeudocisztával kombinált krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, kalcifikáció esetén végezzük. Ennek a csoportnak a műveletei közé tartoznak a reszekciós sebészeti beavatkozások, a hasnyálmirigy ductális rendszerének belső elvezetése és az elzáródás.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésében a hasnyálmirigy rezekciós műtétek közé tartoznak a következők: bal oldali caudalis rezekció, szubtotikus rezekció, pancreatoduodenalis rezekció és teljes duodenopanreathectomia.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a hasnyálmirigy-rezekció térfogata függ az okklúziós-stenotikus folyamat előfordulásától.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészi kezelése során csak a távoli hasnyálmirigy veresége és a csatorna fennmaradó részének átjárhatósága a bal oldali caudalis rezekciót hajtja végre (a műveletet splenectomiával kombinálják). Ha a gyulladásos-degeneratív folyamatot az irányvezeték proximális részének elzáródása (stenózis) kíséri, akkor a rezekciót a csővezetékrendszer belső elvezetésének működése egészíti ki. A farok, a test és a hasnyálmirigy fejének sérülése a krónikus pancreatitis műtéti kezelésében a szubtotikus rezekció indikátoraként szolgál. A művelet során a lép, a farok, a test és a hasnyálmirigy fejének nagy része, a horgolt eljárással együtt, egy blokkban kerül eltávolításra. A duodenum lejtő részének mediális falához közvetlenül csak egy kis terület marad el. A súlyos morfológiai változásokkal rendelkező, elsősorban a hasnyálmirigy fejében szenvedő krónikus pancreatitisben szenvedő betegek kezelésében, a közös epe-csatorna és a duodenum patológiás folyamatában való részvétel során pancreatoduodenalis resectiót alkalmazunk. Ennek a műveletnek a végrehajtása mellett az egyik további érv a hasnyálmirigy szigetelő készülékének funkciójának megőrzése. A teljes duodenopanreathectomiát krónikus diffúz pancreatitisben szenvedő betegeknél alkalmazzák, főként ismételt műtétként.

A hasnyálmirigy ductalis rendszerének belső krónikus pancreatitis sebészeti kezelésében történő működésének visszaállítása helyreállítja a hasnyálmirigy-szekréciót a vékonybélbe. E csoport sebészeti beavatkozásai közül a leggyakoribb a Pestov-1, a Pestov-2, a Duval, a fő hasnyálmirigy-csatorna szájának szétválasztása és plasztikája.

Pestov-1 és Duval műveletei a caudalis pancreatojejunostomy műveleteihez kapcsolódnak. Ezeket a disztális mirigyek visszafordíthatatlan változásaival kezelt betegek kezelésére használják, kombinálva az irányvezeték diffúz expanziójával a mirigy maradék részében a reszekció után, többszörös szűkítés nélkül.

A Pestov-1 működése során a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti kezelése során a hasnyálmirigy farkát kezdetben elválasztják. Ezzel párhuzamosan a lép eltávolítható. Ezután az irányítócsatorna elülső falát hosszirányban vágjuk el a hasnyálmirigy szövetével együtt, amely fölött van a csatorna változatlan részéhez. A jejunum Roux szigetelésű hurokát a nyak mögött tartják. Az anasztomosist két-soros varratok alkotják a bél és a tömszelence csonkja között, amelyek a vékonybél lumenébe invaginálnak a csatorna kezeletlen részének szintjére. Anasztomózisokként a „hasnyálmirigy végének vége a vékonybél végéig” anasztómákat és a hasnyálmirigy végét a vékonybél oldalán használjuk.

A műtét során a Duval a disztális hasnyálmirigy és a splenectomia reszekcióját teszi lehetővé. A hasnyálmirigy csonkja a vékonybél hurokjával van anasztomózissal, amelyet Roux kikapcsol, terminális oldali pancreatojejunostomy alkalmazásával.

A Pestov-2 szerinti hosszanti pancreatojunostomia a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésében, a fő hasnyálmirigy-csatorna teljes léziójával (a csatorna szűkítésének több zónája váltakozik a kiterjesztésével), ha a rezekciós műtét nem lehetséges.

A művelet lényege a fistula képződése a hosszirányban levágott irányvezeték és a jejunum izolált hosszú (kb. 30 cm) hurok között, amelyet a Roux mentén levő U alakú anasztomosis kikapcsol. A művelet módosítása a jejunum hurok használata az intestinalis anasztomosissal Brown és az afferens hurok villogása szerint.

A hasnyálmirigy-csatorna nyílásának és az iránytűződésnek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésében történő szétválasztása mind a reszekciós műtéteket, mind a hasnyálmirigy ductalis rendszerét elvezető műveleteket kiegészítheti, vagy elkülönítve végezhetjük. Ezeket a hasnyálmirigy-szekréció zavart kiáramlásának helyreállítására használják azoknál a betegeknél, akiknek a szűk keresztmetszete vagy elzáródása van az irányvezeték proximális részében. A csak a duodenális papillák túlsúlyának megsértése esetén a krónikus pancreatitis műtéti kezelésében endoszkópos papilloszfoszterotomiát vagy transzduodenális papilloszfoszterotomiát (műanyag) végzünk. A fő hasnyálmirigy-csatorna szájának szűkülését vagy elzáródását szenvedő betegeknél az átlagosság helyreáll az ampulla endoszkópos vagy transzduodenális disszekciója során, valamint a fő hasnyálmirigy-csatorna saját sphincterje (Y-alakú sphincterotomia).

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésében a hasnyálmirigy ductalis rendszerének elzáródása (kitöltése, elzáródása) az antibiotikumokkal kombinálva töltőanyagokat (pancreasil, akril ragasztó, CL-3 ragasztó stb.) Vezet be. Ez lehet endoszkópos vagy intraoperatív, transzplantációs (egy töltőanyag injekciója a mirigyszövet beszúrása után) és a transzduodenális (a töltőanyagot az irányvezeték száján keresztül injektáljuk), retrográd és antegrade (a töltőanyag bejuttatásának irányától függően). Az elzáródó anyagok bevezetése atrófiát és szklerózist okoz a mirigy exokrin parenchyma számára, hozzájárulva a fájdalom gyors felszabadulásához. A hasnyálmirigy atrofikus folyamatai a műtét utáni 7-30. Naptól kezdődnek, és a 40-90. A módszer hátrányai közé tartozik a hasnyálmirigyben a gyulladásos folyamat esetleges súlyosbodása a hasnyálmirigy nekrózisáig a korai posztoperatív időszakban. A későbbi időszakokban gyakran kialakulhat a mirigy külső és belső szekréciója (cukorbetegség). A hasnyálmirigy exokrin funkciójának megsértését részben a gasztrointesztinális traktus más szerveinek funkcionális állapotában bekövetkezett kompenzációs-adaptív változások akadályozzák: a vékonybél középső és alsó harmadában az enzimaktivitás 30-60% -os növekedése, a gyomornedv mennyiségének jelentős növekedése és savtartalma, proteolitikus aktivitás, tripszinszerű gyomorszekréció stb.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti kezelésében az autonóm idegrendszerre irányuló műveleteket súlyos fájdalom szindrómás betegeknél végezzük. Céljuk a fájdalomimpulzusok útjainak átkelése. Ennek a csoportnak a fő műveletei a bal oldali splanchnicectomia, a bal hemilunáris csomópont (omecus okra műtét), a kétoldalú mellkasi splanchnicectomia és a szimpatektomia, a postganglionos neurotomia (művelet Yoshioka-Vakabayashi), a marginalis neurotomia (műtét oskova oka), a marginális neurotomia (műtét Napka okra) kombinációja. gyakori máj- és lép artériák, vagotomia.

A Mamma-Gi műtét megszakítja az idegszálakat a farokból és részben a hasnyálmirigy fejéből. A műveletet extraperitoneális (Hess) és laparotomikus (Shalimov) hozzáférésekből hajtjuk végre. Az első esetben az XII borda reszekciójával lumbális bemetszést hajtunk végre. A vese felső pólusának elmozdulása után a nagy és kis belső idegek manipulációra válnak, amelyek keresztirányban keresztezik a membrán lábát. Húzza fel az idegeket, tegye ki a halott csomópontot, amely az aortán fekszik. A Malle-Guy működése esetén a celiakus törzs bal oldala a laparotomiás hozzáféréstől függ, a sarok és az aorta között, a cöliakia plexus bal félhold csomópontja, a nagy és kis belső idegek találhatók.

Az Oddi sphincter hipotenziójával rendelkező krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a Malle-Gi működését jobb oldali splanchnicectomiával kell kiegészíteni, mivel a belső idegek metszéspontja növeli a BDS sphincterének tónusát és növeli az epeutak nyomását.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a tartós fájdalom szindrómás betegek kezelésére kétoldalú mellkasi splanchnicectomia és szimpathectomia (Sadar és Hardy) javasolt. A műveletet a belső idegek novokainos paravertebrális blokádjának hatékonysága esetén végezzük. A szimpatikus láncot a hátsó lágy szövetek hosszirányú metszéséből 10–12 cm hosszú és 7–8 cm-re távolítják el. A vágás közepe átlépi a XI. A XI bordát 8-10 cm-re állítjuk be a pleurális üreg megnyitása nélkül. Ezután a tengerparti-gerinccsukló szintjén egy szimpatikus láncot találunk, amely a szimpatikus ganglionok IX-től XII-ig terjed, és áthalad a bél idegeinek ágai között.

Jelenleg a krónikus pancreatitis sebészi kezelésére videotracopic technikával a kétoldalú mellkasi splanchnicectomia és a szimpathectomia elvégzésére szolgáló módszert fejlesztettek ki.

Annak ellenére, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészi kezelésében szenvedő betegek 78-85% -ánál pozitív hatás mutatkozott, a vegetatív rendszer preganglionális felosztásain, valamint a szimpatikus csomópontokon végzett műveletek nem hátrányosak. Ezek közé tartozik a hasüreg más szerveinek beidegzésének megsértése, ami a hasi katasztrófa fájdalmának hiányához vezet. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti kezelésére az autonóm idegrendszeren végzett műveletek előnyös lehetősége a posztganglionos idegtörzsek - a Yoshioka - Vakabayashi működése.

A postganglionos idegszálak a jobb és bal oldali félhálós csomópontok idegszálai, valamint az aorta plexus által létrehozott idegplexusból származnak. Ők meggyógyítják a hasnyálmirigy fejét és részben a testét, behatolva belőle a horgolt folyamat mediális peremén. Yoshioka-Vakabayashi működése során ennek a plexusnak az első része, amely a jobb félhold csomópontból származik, először metszik. Kocher által a duodenum mozgósítása után válik elérhetővé, és a csomópont felfedezése az alsó és a bal vénás vénák között. Ezután a felső mesenteriális artériából a hasnyálmirigybe jutó szálak második részét kivágjuk.

A Yoshioka-Vakabayashi művelet legnagyobb klinikai hatását krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél figyelték meg a hasnyálmirigy fejének patológiás folyamatának lokalizációjával. A posztganglionos neurotomia azonban bélbénulással, hasmenéssel komplikálható. Ezek a hátrányok a hasnyálmirigy perifériás neurotómiájából (Napalkova - Trunin - Krutikova) hiányoznak. Ennek a műtéti beavatkozásnak a végrehajtása a hasnyálmirigy kerület mentén mind az afferens, mind az efferens szimpatikus és paraszimpatikus szálak metszéspontjával jár együtt. Ehhez bontsa ki a hasnyálmirigy peritoneumát a hasnyálmirigy felső széle mentén, és tegye ki a celiakia artériás törzsét és ágait. A celiakia plexus félkötő csomópontjaiba 1% -os alkoholos oldatot injektálunk. Ezután keressük át a máj- és a lép artériákból az idegcsonkokat a mirigy felső szélére. A peritoneum a mezenteriális edények és a hasnyálmirigy felé vezető hasított nyálkahártya fölött metszett.

A hasnyálmirigy perifériás neurotomia működésének jelentős hátránya a krónikus pancreatitis sebészeti kezelésében a fájdalom recidívák magas gyakorisága. A közönséges máj- és lép artériák szájainak periarteriális neurotomiáját általában akkor végezzük, ha a marginalis neurotomia működését nem lehet elvégezni. Mindkét sebészeti lehetőség közel áll a klinikai hatékonysághoz.

A vagotomia pozitív hatása a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésében a gyomor sav-enzim-termelő funkciójának csökkenése és az oddi sphincter hangjának csökkenése miatt következik be a görcsben. A krónikus pancreatitis kezelésében leggyakrabban a szelektív proximális vagotomia és a szelektív vagotomia alkalmazhatók. A szelektív vagotómiát a következők végzik:

  • 4-5 idegcsonk szétválasztása a hüvelyi idegek törzséből keresztirányban a hepatoduodenális kötésig;
  • a hepató-gyomorszegély metszéspontjai a gyomor pórusos régiójától a hepatoduodenális kötés elemeivel a jobb gyomor artéria egyidejű ligálásával (Malle-Gu).

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésénél az epehólyagra gyakorolt ​​műveleteket egyidejűleg alkalmazzák kolesztiázis, a duodenális papilla szteroidja, az obstruktív sárgaság szindróma kialakulása. Ebben a patológiában széles körben alkalmazzák a choledoch vízelvezetéssel, biliodigesztív anasztomózissal, papilloszfoszterotomiával és papilloszfoszteroplasztikával rendelkező cholecystectomia.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésében a gyomorban végzett műveletek közül a hasnyálmirigybe behatoló fekélyek és a másodlagos pankreatitisz által okozott fekélyek esetében a reszekciót leggyakrabban végzik, és a nyombélben a gyomorürítéssel vagy a gyomor rezekcióval kombinálva stb.

A posztoperatív időszakban a beteg folytatja a krónikus pancreatitis átfogó konzervatív kezelését.

videók:

Érdemes:

Kapcsolódó cikkek:

  1. A krónikus pancreatitis okai és etiológiájaAlkoholizmus és epekőbetegség (

18%) a krónikus pancreatitis (cholangiogén pancreatitis) fő oka;

  • A krónikus pancreatitis kezelésére szolgáló módszerekA krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének taktikáját külön-külön oldják meg, figyelembe véve a klinika adatait és a laboratóriumi és műszeres eredményeket.
  • Krónikus pancreatitis kezeléseA krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése konzervatív vagy sebészeti úton történhet. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás konzervatív kezelése magában foglalja a harcot.
  • Akut pancreatitis sebészeti kezeléseAz akut pancreatitis sebészeti kezelése nehéz és hálás feladat, a művelet akkor jelenik meg, ha a peritonitis tünetei nőnek.
  • A krónikus pancreatitis súlyosbodásának kezeléseA krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának kezelésében a hangsúly a fájdalom csökkentésére, de jelentős mennyiségű erőforrásra is összpontosít.
  • Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásA krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti beavatkozása leggyakrabban a krónikus fájdalom kezelésére vonatkozik. További jelzések.
  • A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti beavatkozása: műveletek és műveletek típusai

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelését a gasztroenterológus által végzett konzervatív terápia hatástalansága jelzi. A statisztikák szerint a krónikus pancreatitisben (CP) szenvedő betegek 40% -a a kórházi sebészeti osztályban a terápiás kezelés és a komplikációk kialakulása miatt betegekké válik. A működési módszerek stabilizálják a kóros folyamatot - lassítják a pankreatitisz progresszióját.

    Mikor történik a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás?

    A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása és a betegség krónikus úton történő átmenete a mirigy szövetének morfológiai szerkezetének megsértésével jár. Leggyakrabban a hasnyálmirigy vagy az epeutak főcsatornájának cisztái, kövei, szűkületei, a gyulladás (szervi vagy „kapitátum”, hasnyálmirigy-gyulladás) következtében a szerv fejének mérete jelentősen megnő, ha a szomszédos szerveket összenyomják:

    • nyombélfekély;
    • a gyomor antrumja;
    • epeutak;
    • portál véna és mellékfolyói.

    Ilyen esetekben a beteg kórházba kerül a sebészeti osztályon, ha a gyógyszeres kezelés nem volt hatékony az előző szakaszokban, és a beteg állapota jelentősen súlyozott, vagy életveszélyes szövődmények merültek fel. A romlás nyilvánvalóvá válik:

    • fokozott fájdalom;
    • a peritoneális irritáció jeleinek megjelenése;
    • növekvő mérgezés;
    • a vér és a vizelet amilázjának növekedése.

    A sebészeti kezelést szigorú jelzések szerint végzik, mivel a hasnyálmirigyre gyakorolt ​​hatás a helyzet romlásához vezethet.

    A hasnyálmirigy-gyulladás krónikus lefolyása nyilvánvalóan a szerv szöveteinek gyulladása és fibrózisa miatt a betegség tüneteit mutatja be.

    A sebészeti beavatkozást gyakran használják a betegség korai szakaszában (1-5 nap) az alábbi helyzetekben:

    • ha peritonitis jelei vannak;
    • súlyos fájdalom szindrómával;
    • obstruktív sárgasággal;
    • kövek jelenlétében az epehólyagban és a csatornákban.

    Ritkán a vészhelyzeti műveletek akkor kerülnek végrehajtásra, amikor a CP bekövetkezik:

    1. akut vérzés a pszeudociszta üregben vagy a gyomor-bél traktus lumenében;
    2. ciszta szakadás.

    A legtöbb esetben a CP sebészeti kezelése alapos diagnózis után tervezett módon történik.

    Vannak ellenjavallatok a hasnyálmirigy radikális kezelésének elvégzésére:

    • progresszív vérnyomáscsökkenés;
    • anuria (a vizelet teljes hiánya);
    • magas hiperglikémia;
    • nem képes visszaállítani a keringő vér mennyiségét.

    A műtét indikációi

    A krónikus pancreatitis kezelését a következő esetekben mutatjuk be:

    • refrakter (rezisztencia) fájdalom tünet a hasban a gyógyszerek hatására;
    • indukciós hasnyálmirigy-gyulladás (ha a hosszú távú gyulladásos folyamat miatt a kötőszövet proliferációja és a hegek megjelenése jelentkezik, a hasnyálmirigy súlya és mérete jelentősen megnő, de funkciói jelentősen csökkentek);
    • a fő hasnyálmirigy-csatorna többszörös szűkítése;
    • az intra-hasnyálmirigy-epeutak stenózisa;
    • a fő edények összenyomása (portál vagy kiváló mezenteriális vénák);
    • hosszú távú pszeudociszták;
    • a hasnyálmirigy-szövetek indukáló változásai, amelyek rosszindulatú daganatos gyanúját okozzák (a rák kockázata CP jelenlétében 5-ször nő);
    • kifejezett duodenális stenosis.

    A kezelési módszerek hatékonysága

    A sebészeti beavatkozás eredménye a fájdalom kiküszöbölése, a szervezetnek a gyulladás és a bomlás termékeivel való mérgezésből történő felszabadulása, a hasnyálmirigy normális működésének helyreállítása. A sebészeti kezelés a pancreatitis szövődményeinek hatékony megelőzése: fisztulák, ciszták, ascites, pleurisis, különböző gennyes elváltozások.

    A CP sebészeti kezelésének hatékonysága a hasnyálmirigy patológiájának sajátosságaival és két fő nehézséggel függ össze, közvetlenül függ attól, hogyan sikerül legyőzni őket:

    1. A hasnyálmirigy szövetének kóros változása súlyos, széles körű és visszafordíthatatlan. A sikeres működéshez hosszú, néha egész életen át tartó helyettesítő terápiát és az előírt szigorú étrend betartását kell követni. Ez az ajánlás a sikeres kezelés fontos feltétele, amely nélkül a sebészeti kezelés hatékonysága nullára csökken.
    2. A legtöbb esetben a CP-nak alkoholos etiológiája van. Ha egy drága, bonyolult sebészeti beavatkozás után az alkoholfogyasztás nem áll meg, a sebészeti kezelés hatékonysága rövid ideig tart.

    A műtét előkészítése és a sebészeti beavatkozások típusa

    Bármilyen típusú hasnyálmirigy-gyulladás esetén, függetlenül annak etiológiájától és formájától (alkoholos, biliáris, kalkuláris, pszeudotumoros, pszeudocisztikus, indukáló) vagy kurzus (akut vagy krónikus), az éhezés a műtét előkészítésének fő pontja. Ez csökkenti a posztoperatív szövődmények kockázatát. Ezért a művelet előestéjén el kell hagyni minden ételt, este és reggel nagy tisztító beöntés történik. A műtét napján a premedikációt végzik, ami megkönnyíti a beteg bejutását az érzéstelenítésbe. Célja:

    • nyugtassa meg a pácienst és távolítsa el a művelet félelmét;
    • az allergiás reakciók kialakulásának megelőzése;
    • csökkenti a hasnyálmirigy és a gyomor szekrécióját.

    Drogpredikáció

    A szedációhoz különböző csoportok (nyugtatók, antipszichotikumok, antihisztaminok, antikolinerg szerek) használtak.

    Emellett a CP-ban szenvedő beteg évek óta drasztikusan kimerült az emésztés megsértése miatt. Ezért a műtét előtt sok páciens számára előírják a plazma, fehérjeoldatok, folyadékok fiziológiás sóoldat vagy 5% -os glükózoldat bevezetését. Bizonyos esetekben a jelek szerint a vérátömlesztés vagy az eritrocita tömeg a hemoglobin, a protrombin index, a fehérje szint növelése érdekében történik.

    Hosszabb ideig tartó sárgaság miatt az epe áramlásának megszűnése a duodenum lumenébe, hipo-vagy avitaminosis alakul ki. Ez annak köszönhető, hogy nincs lehetőség az oldhatatlan vitaminok oldható vegyületekké történő átalakítására - ez az eljárás epe részvételével történik. Ilyen esetekben a vitaminokat parenterálisan és orálisan írják elő.

    A tervezett művelet előkészítésében fontos szerepet játszik:

    • Metionin, lipokain (a tablettában 0,5 x 3-szor naponta 10 napig előírt).
    • Syrepar - intravénásan adva 5 ml-t naponta 1 alkalommal a hét folyamán.

    Sebészeti manipulációk

    A hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti előnye az azonosított komplikációktól függ, és lehet:

    • endoszkópos intervenciós kezelés;
    • beavatkozás.

    A klasszikus laparotomiás eljárást egy évszázadig használják. A következő esetekben kerül megrendezésre:

    • a hasnyálmirigy szövetének nagyszabású rezekciója;
    • szervmegőrzés - egy szerv egy részének kivágásakor;
    • csatornaelvezetés (az egyik módosítás a hasnyálmirigy fejének egy része Frey módszerrel történő eltávolítása).

    A legkevesebb invazív a műtéti kezelés utolsó típusa, amely a laparotomiával való hozzáférés révén történik. A posztoperatív időszakban a cukorbetegség kialakulásának kockázata minimális, és a halálozási arány kevesebb, mint 2%. A műtét utáni első évben azonban a fájdalom szindróma visszatérése 85% -ban észlelhető, 5 évig a fájdalom továbbra is fennáll a kezelt betegek 50% -ában.

    A szervmegőrző műveletek (amikor a szerv elhanyagolható részét eltávolítják, például a hasnyálmirigy fejének duodenum-megőrző reszekciója, a caudalis rész lépcső megőrzése, a test részleges eltávolítása lépmegőrzéssel) jó hosszú távú eredményeket mutat - a betegek 91% -ában a fájdalom tünete eltűnik, a betegek 69% -ánál a betegek 69% -a visszatér, normál foglalkoztatáshoz.

    Kiterjedt műveletek a hasnyálmirigyen - a legveszélyesebb műtéti típus (a hasnyálmirigy fejének pylor-megtakarító rezekciója, teljes pancreathectomia). Kivételes esetekben ritkán alkalmazzák a magas trauma, a halálozás és a szövődmények gyakorisága miatt. Tartják:

    • rosszindulatú gyanú esetén hosszabb CP-ben, amikor a hasnyálmirigyszövet diffúz károsodása figyelhető meg;
    • portális magas vérnyomással, amelyet a lépcsatorna kibővített hasnyálmirigy által történő összenyomása okoz;
    • a hasnyálmirigy szövet teljes degenerációjával és cicatricialis regenerációjával.

    A sebészek szerint a pankreathectomia csak a hasnyálmirigy fejének és testének rákos megbetegedése esetén indokolt. Az életveszélyes szövődmények nagy kockázatán túl a betegnek életre van szüksége az enzimcsere és az inzulin-terápia meghozatalára, ami miatt az ilyen műveletek nem megfelelőek a CP számára.

    Ötéves túlélési arány 2%.

    Endoszkópos intervenciós kezelés

    Az endoszkópos módszert a CP helyi szövődményeire használják:

    • Pseudocysták;
    • a fő hasnyálmirigy-csatorna szűkítése (szűkítése);
    • kövek jelenléte a hasnyálmirigyben vagy az epehólyagban.

    Ezek a hasnyálmirigy hipertónia kialakulásához vezetnek, és endoszkópos intervenciós technikákat igényelnek.

    A sphincterotomia a legkeresettebb eljárás. Sok esetben a következőket tartalmazza:

    • a hasnyálmirigy főcsatornájának endoproteetikája;
    • egy kő jelenlétében - extrakciója (lipoextrakció) vagy litotripszia;
    • vízelvezető ciszták.

    Ha endoprotézis van kialakítva, 3 havonta cseréljük ki. Ilyen esetekben a gyulladásgátló terápiát 12-18 hónapig végezzük.

    Ennek a technikának a szövődményei: vérzés, hasnyálmirigy-nekrózis, cholangitis. Ha sikerül, a manipuláció megengedett a következő napon. Egy nap alatt a beteg lemerülhet.

    Laparoszkópos eljárás

    Az RV laparoszkópiát korábban csak diagnózis céljára használták. Az elmúlt évtizedben ez az eljárás gyógyító volt. A végrehajtás jelzései:

    • hasnyálmirigy-nekrózis (necroectomia);
    • ciszta (vízelvezetés);
    • tályog;
    • helyi tumor kialakulása.

    Diagnosztikai módszerként sárgaságra (etiológiájának meghatározására), jelentős májbővülésre, aszciteszre használják - ha más kutatási módszerekkel nem lehetett megállapítani ezen állapotok pontos okait, tartós többszörös szervi elégtelenséget, amely nem képes intenzív komplex kezelésre 3 napig. A hasnyálmirigy-gyulladás esetén a módszer lehetővé teszi a betegség stádiumának és a mirigy és a környező szervek károsodásának mértékének meghatározását.

    Számos jelentős előnye van a klasszikus műtéthez képest. Ezek a következők:

    • relatív fájdalommentesség;
    • alacsony vérveszteség és a szövődmények kockázata;
    • a rehabilitációs idő jelentős csökkenése;
    • egy heg hiánya az elülső hasfalon;
    • az intesztinális parézis csökkentése az eljárás után és a ragadós betegség további fejlődésének hiánya.

    Mind a diagnosztikai, mind a terápiás célú laparoszkópiát előzetes premedikációval és érzéstelenítéssel végezzük. A diagnózis céljára csak olyan esetekben alkalmazzák, amikor a nem invazív vizsgálati módszerek (ultrahang, BEP és CG, CT) nem tájékoztató jellegűek. A vezetés technikája az, hogy egy kis metszést (0,5-1 cm) helyezünk el az elülső hasfalon a laparoszkóp szonda behelyezésére és egy vagy több kiegészítő sebészeti műszerekre (manipulátorokra). Pneumoperitonium jön létre - a hasüreget szén-dioxiddal töltik meg, hogy munkaterületet hozzanak létre. A laparoszkóp irányítása alatt a nekrotikus területeket manipulátorok távolítják el, szükség esetén abdominizálást (a hasnyálmirigy eltávolítását az anatómiai helyről - a retroperitonealis területet) a hasüregbe.

    A laparoszkóp segítségével megvizsgálják a mirigyet, a szomszédos szerveket, és megvizsgálják a tömlődoboz állapotát.

    Ha a laparoszkópia során kiderül, hogy ezzel a módszerrel nem lehet megoldani az észlelt problémát, a hasi műtétet a kezelőasztalon végzik.

    Kórházi ellátás és a betegek rehabilitációja műtét után

    A műtét után a páciens az intenzív osztályba kerül. Ez szükséges a betegek gondozásához és a létfontosságú jelek megfigyeléséhez, sürgős intézkedések meghozatalához a szövődmények kialakításához. Ha az általános feltétel lehetővé teszi (komplikációk hiányában), a második napon a beteg belép az általános sebészeti osztályba, ahol a szükséges átfogó kezelés, gondozás, táplálkozási táplálkozás folytatódik.

    A műtét után a beteg orvosi megfigyelést igényel 1,5-2 hónapig. Ez az időszak az emésztési folyamat helyreállításához és a hasnyálmirigy működésének megkezdéséhez szükséges, ha megmentették.

    A kórházból való kilépést követően minden ajánlást be kell tartani, és kövesse a kezelési rendet. Ez a következőket tartalmazza:

    • teljes pihenésben;
    • délutáni nap;
    • szigorú étrendben.

    Az étrend-tápláléknak szelídnek és töredezettnek kell lennie, orvosnak kell kineveznie és kiigazítania. A rehabilitáció különböző időszakaiban az étrend más, de Pevzner az 5. táblázatban található. A táplálkozás általános alapelvei: csak engedélyezett termékek használata, töredezettség (gyakran: naponta 6-8-szor, de kis adagokban), meleg és apróra vágott élelmiszer használata, elegendő mennyiségű folyadék. Sok esetben az étrend életre van írva.

    2 héttel a kórházból való kilépést követően a rendszer bővül: a séta nyugodt ütemben megengedett.

    Postoperatív kezelés és a beteg étrendje

    A posztoperatív időszakban a beteg további kezelését gasztroenterológus vagy terapeuta végzi. A konzervatív kezelést az orvosi előzmények, a sebészeti beavatkozások, az eredmények, az általános egészség, a kutatási adatok alapos tanulmányozása után írják elő. A szükséges dózisoknál az inzulint és a helyettesítő enzimterápiát szigorú laboratóriumi ellenőrzés alatt alkalmazzák, szimptomatikus orvosi módszerekkel (fájdalomcsillapítás, a légutat csökkentő gyógyszerek, a széklet normalizálása, a gyomorszekréció csökkentése).

    A komplex terápia a következőket tartalmazza:

    • étrend - 5. táblázat: Pevzner;
    • terápiás gyakorlat;
    • egyéb fizioterápiás módszerek.

    A műtétből való kilábalás előrejelzése

    A műtét utáni prognózis számos tényezőtől függ, többek között:

    • az ok, ami sebészeti beavatkozáshoz vezetett (a hasnyálmirigy cisztája vagy rákja - az elsődleges betegség súlyosságának jelentős különbsége);
    • a szervkárosodás mértéke és a műtét mértéke;
    • a beteg állapota radikális kezelés előtt (más betegségek jelenléte);
    • a mellékhatások jelenléte a posztoperatív időszakban (peptikus fekély vagy krónikus fekélyes vastagbélgyulladás, amely a hasnyálmirigy funkcionális rendellenességeit okozza, az enzim szekréciójának disszociációjával - az amiláz aktivitásának növekedése a tripszin és a lipáz csökkenésének hátterében);
    • a posztoperatív és a diszperziós események minősége;
    • az élet és a táplálkozás betartása.

    Az orvos által a táplálkozásra, a stresszre (fizikai és szellemi) vonatkozó ajánlások megsértése ronthatja az állapotot és súlyosbodhat. Az alkoholos pancreatitisben az alkoholfogyasztás folytatódása az ismételt relapszusok miatt az élet drámai csökkenéséhez vezet. Ezért a műtét utáni életminőség a pácienstől, az előírások betartásától és az orvos előírásaitól függ.

    62. A krónikus pancreatitisben szenvedő betegek sebészeti kezelésére vonatkozó indikációk.

    A hasnyálmirigy műtéti indikációi

    hasnyálmirigy duktális szigorítása és

    részlegei távoli (a szigorításhoz viszonyítva) magas vérnyomás, t

    a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyos fájdalmas formái, amelyek nem komplex drogkezelésre alkalmasak.

    A krónikus pancreatitis sebészeti beavatkozására vonatkozó indikációk:

    ellenálló a konzervatív kezelésre;

    stenozálási folyamatok a mirigyek csatornáiban;

    krónikus hasnyálmirigygyulladás, a szomszédos szervek (gyomor, nyombél, epeutak) együttes betegségével kombinálva;

    az obstruktív sárgaság vagy súlyos duodenostasis, fistula és ciszták által komplikált krónikus pancreatitis;

    krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyanús hasnyálmirigy-rákkal.

    63. A gyomor és duodenum kimeneti szakaszának akadályozása krónikus pancreatitisben (diagnózis, kezelés)

    A pylorus stenózisa. A betegség diagnózisa a következő vizsgálatok alapján történik: t

    · Röntgenvizsgálat. Ebben az esetben meg lehet jegyezni a gyomor méretének növekedését, a perisztaltikus aktivitás csökkenését, a csatorna szűkítését, a gyomor tartalmának evakuálási idejének növekedését;

    · Esophagogastroduodenoscopy. Megmutatja a gyomor szűkítését és deformálódását a kijáratnál, a gyomor terjeszkedését;

    · Motoros működés vizsgálata (elektrogastroenterográfiai módszerrel). Ez a módszer lehetőséget nyújt arra, hogy megismerjék a gyomor összehúzódásának hangját, elektromos aktivitását, gyakoriságát és amplitúdóját étkezés után és üres gyomorban;

    · Ultrahang. A későbbi szakaszokban lehetővé teszi a megnagyobbodott gyomor megjelenítését.

    A pylorikus stenosis (pyloric stenosis) kezelése csak sebészeti jellegű. A gyógyszeres kezelés magában foglalja az alapbetegség terápiáját, a preoperatív készítményt. A fekélyellenes szereket, a fehérje, a víz és az elektrolit anyagcseréjének megsértésének korrekcióját, a testtömeg helyreállítását végzik.

    A pyloric stenosis kezelése csak sebészeti jellegű. A radikális kezelés a gyomor reszekcióját biztosítja. Súlyos esetekben a posterior gastrojejunostomy kivetésére korlátozódik, amely biztosítja a tartalom evakuálását.

    64. A hasnyálmirigy működésének típusai krónikus pancreatitisben.

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos betegek kezelésében használt sebészeti beavatkozások minden lehetőségét hagyományosan a következőkre osztják fel:

    1) közvetlen beavatkozás a hasnyálmirigyre; 2) az autonóm idegrendszeren végzett műveletek; 3) epehólyag-műtét; 4) gyomor- és nyombélműködés.

    1) Közvetlen beavatkozás a hasnyálmirigyre a fő kilépőcsatorna elzáródása és szűkítése esetén, az iránytúllépés, a hasnyálmirigyrák gyanúja, a hasnyálmirigy markáns fibro-szklerotikus károsodása, a pszeudo-cisztával kombinált krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Ennek a csoportnak a műveletei közé tartozik a reszekciós műtét, a hasnyálmirigy ductalis rendszerének belső elvezetése és ő elzárás.

    Sebészeti rezekció A hasnyálmirigy-beavatkozások közé tartoznak a következők: bal oldali caudalis resection, subtotal resection, pancreatoduodenalis resection és teljes duodenopanreathectomia.

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek hasnyálmirigy-rezekciójának volumene az okklúziós-szenzotikus folyamat prevalenciájától függ.

    Belső vízelvezető műveletek a hasnyálmirigy ductalis rendszere helyreállítja a hasnyálmirigy-szekréció kiáramlását a vékonybélbe. Ebben a csoportban a sebészi beavatkozások közül a leggyakoribb a Pestov-1 Pestov-2, Duval, a fő hasnyálmirigy-csatorna szájának szétválasztása és plasztikája.

    Pestov-1 és Duval műveletei a caudalis pancreatojejunostomy műveleteihez kapcsolódnak. Ezeket a disztális mirigyek visszafordíthatatlan változásaival kezelt betegek kezelésére használják, kombinálva az irányvezeték diffúz expanziójával a mirigy maradék részében a reszekció után, többszörös szűkítés nélkül.

    A Pestov-1 művelet során a hasnyálmirigy farkát először meghatározták. Ezzel párhuzamosan a lép eltávolítható. Ezután az irányítócsatorna elülső falát hosszirányban vágjuk el a hasnyálmirigy szövetével együtt, amely fölött van a csatorna változatlan részéhez. A jejunum Roux szigetelésű hurokát a nyak mögött tartják. Az anasztomosist két-soros varratok alkotják a bél és a tömszelence csonkja között, amelyek a vékonybél lumenébe invaginálnak a csatorna kezeletlen részének szintjére. Anasztomózisokként a „hasnyálmirigy végének vége a vékonybél végéig” anasztómákat és a hasnyálmirigy végét a vékonybél oldalán használjuk.

    A Duval működése során a disztális hasnyálmirigy és a splenectomia reszekcióját végzik. A hasnyálmirigy-csonkot a vékonybél hurokjával anasztomoszta, a Roux mentén egy terminális oldali pancreatojejunostomy-tó segítségével kikapcsolta.

    A Pestov-2 szerinti hosszanti pancreatojunostomia a krónikus pancreatitisben szenvedő betegek kezelésére használatos, a fő hasnyálmirigy-csatorna teljes sérülésével (a csatorna szűkítésének több zónája váltakozva a kiterjesztésével), ha a rezekciós műtét nem lehetséges. A művelet lényege a fistula képződése a hosszirányban levágott irányvezeték és a jejunum izolált hosszú (kb. 30 cm) hurok között, amelyet az Y alakú Ru anastomosis kikapcsol.

    elzárás A hasnyálmirigy ductalis rendszerének (lezárása, elzáródása) elérése azáltal, hogy antibiotikumokkal kombinálva töltőanyagokat (hasnyálmirigy, akril ragasztó, CL-3 ragasztó stb.) vezet be. Az elzáródó anyagok bevezetése atrófiát és szklerózist okoz a mirigy exokrin parenchyma számára, hozzájárulva a fájdalom gyors felszabadulásához.

    2) Az autonóm idegrendszer működését súlyos fájdalom szindrómával végezzük. A fájdalomimpulzusok útjainak metszéspontjára irányulnak. Ennek a csoportnak a fő műveletei a baloldali splanchnicectomia, a bal fél-fél csomópont reszekciójával (Malle-Gi működés), a kétoldalú mellkasi splanchnicectomiával és a szimpatektomiával, posztganglionos neurotomiával (Yoshioka-Vakabayashi művelet), marginalis neurotomia (P. O. Nap művelet). Trunina - Ya F. Krutikov)

    A Malle-Guy művelet (1966) megszakítja az idegszálakat a farokból és részben a hasnyálmirigy fejéből. A műveletet extraperitoneális és laparotomikus megközelítésekből hajtjuk végre. az az első az XII bordák reszekciójával lumbális metszést eredményez. A vese felső pólusának elmozdulása után a nagy és kis belső idegek manipulációra válnak, amelyek keresztirányban keresztezik a membrán lábát. Húzza fel az idegeket, tegye ki a halott csomópontot, amely az aortán fekszik. A Malle-Gui művelet esetében laparatomnogo a hozzáféréstől a celiak törzs bal oldala látható, és a sarok között, és az aorta között a bal félhold tüdő-celiac plexus, valamint a nagy és kis belső idegek találhatók.

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésére javasolt kétoldalú mellkasi splanchnicectomia és szimpathectomia. A postganglionos idegszálak a jobb és bal oldali félhálós csomópontok idegszálai, valamint az aorta plexus által létrehozott idegplexusból származnak. Ők meggyógyítják a hasnyálmirigy fejét és részben a testét, behatolva belőle a horgolt folyamat mediális peremén. Az Iogiiok-Vakabayagiya működése során ennek a plexusnak az első része, amely a jobb félhold csomópontból származik, először metszik. Kocher által a duodenum mozgósítása után válik elérhetővé, és a csomópont felfedezése az alsó és a bal vénás vénák között. Ezután a felső mesenteriális artériából a hasnyálmirigybe jutó szálak második részét kivágjuk.

    Az Iogiiok-Vakabayashi művelet legnagyobb klinikai hatását krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél figyelték meg a hasnyálmirigy fejének patológiás folyamatának lokalizációjával. A posztganglionos neurotomia azonban bélbénulással, hasmenéssel komplikálható.

    A hasnyálmirigy marginalis neurotomiája hiányzik ezekből a hiányosságokból (P. P. Napalkova - M. A. Trunina - és F. Krutikova). Ennek a műtéti beavatkozásnak a végrehajtása a hasnyálmirigy kerület mentén mind az afferens, mind az efferens szimpatikus és paraszimpatikus szálak metszéspontjával jár együtt. Ehhez bontsa ki a hasnyálmirigy peritoneumát a hasnyálmirigy felső széle mentén, és tegye ki a celiakia artériás törzsét és ágait. A celiakia plexus félautomata csomópontjaiban az alkoholhoz 1% -os novokainoldatot injektáltunk. Ezután keressük át az idegtörzseket *, amelyek a máj- és a lép artériáktól a mirigy felső széléhez mennek. A peritoneum a mezenteriális edények és a hasnyálmirigy felé vezető hasított nyálkahártya fölött metszett.

    A hasnyálmirigy perifériás neurotomia működésének jelentős hátránya a fájdalom recidívák magas gyakorisága. A közönséges máj- és lép artériák szájainak periarteriális neurotomiáját általában akkor végezzük, ha a marginalis neurotomia működését nem lehet elvégezni. Mindkét sebészeti lehetőség közel áll a klinikai hatékonysághoz.

    3) Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos betegeknél az epehólyag-műtétek egyidejűleg cholelithiasisra, a duodenális papillák szűkületére, az obstruktív sárgaság szindróma kialakulására használatosak. Ezzel a patológiával a legelterjedtebb a közös epevezeték, a biliodigesztív anasztomózisok, a papilloszfoszterotomia és a papilloszfoszteroplasztika koleszisztektómia.

    4) A krónikus hasnyálmirigy-gyulladáson végzett gyomor műveletek közül a hasnyálmirigybe behatoló fekélyek esetében a reszekciót leggyakrabban a másodlagos hasnyálmirigy-gyulladással komplikálják, a duodenum-vagathmia (SPV) pedig gyomor-elvezető vagy gyomor-reszekcióval kombinálva.

    Sebészet a krónikus pancreatitis kezelésében: indikációk, fontos jellemzők

    A krónikus pancreatitis műtét az orvosi tudományok összetett területe. A hasnyálmirigy beavatkozás alatt álló betegeknél gyakran súlyos posztoperatív szövődmények vannak. Ennek ellenére a művelet az egyetlen esély arra, hogy visszatérjen a normális életbe azok számára, akiknek a betegsége nehéz, a társbetegségek kialakulásával.

    A hasnyálmirigy sebészeti kezelése - veszélyes és bonyolult beavatkozással

    Amikor egy művelet megjelent, és milyen ellenjavallatok vannak

    A krónikus pancreatitis esetek 95% -át konzervatívan kezelik. A műtétből eredő kockázatok jelentősen meghaladják a beteg nem sebészeti kezelésének kockázatát.

    A sebészi kórházban történő kórházi ápolási jelzések rendkívül súlyos szövődmények:

    • súlyos fájdalom, nem alkalmas a gyógyszer korrekciójára;
    • a hasnyálmirigy-csatornák szteroidja;
    • intraductalis vérzés;
    • az epehólyag károsodása, obstruktív sárgaság kialakulása;
    • rendkívül alacsony gyógyszerhatékonyság;
    • prosztata ciszta;
    • onkológiai éberség.

    A relatív indikációk közé tartozik a gastritis, az enterokolitis, a gyomor-bélrendszer gyulladásos betegségei. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelését csak akkor végezzük, ha mindkét betegség kölcsönhatásba lép egymással.

    Hulladékkezelési műveletek:

    • ha a beteg 60 évesnél idősebb;
    • cukorbetegség vagy más metabolikus rendellenességek jelenlétében;
    • fájdalommentes hasnyálmirigy-gyulladással;
    • a betegség formáival, amelyek terápiás hatásaihoz jól illeszkednek.

    Megjegyzés: a betegség gyors negatív dinamikája visszavonja az ellenjavallatokat, kivéve azokat, amelyek indokolatlanul növelik a betegek halálozási kockázatát a kezelőasztalon (terminálállapot).

    Hogyan működik a művelet?

    Laparoszkópos műtét

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás működését tervezik, nincs szükség sürgős beavatkozásra. A beteg a tervezett eljárás előtt 3-5 nappal kórházba kerül. Ez idő alatt teljes körű laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat végez (vér-, vizeletvizsgálatok, vér által okozott fertőzések, ultrahang, röntgenvizsgálatok). A műtét előestéjén a betegnek ajánlott az étel visszautasítása, reggel reggel tisztító beöntés.

    Az eljárást egy tiszta műtőben, általános érzéstelenítés alatt végezzük, a páciens hátsó helyzetében. A tervezett akcióktól függően a sebész nyitott laparotomiás hozzáférést vagy laparoszkópiát használhat. Az első opciót a volumetrikus beavatkozásoknál használjuk, a második - kisebb korrekcióra van szükség.

    A nyílt hozzáférés rendkívül traumatikus, így a szakértők mindig laparoszkópos műtétre törekednek.

    Az orvos által végzett közvetlen cselekvések a meglévő kóros képtől függenek. Amikor a hasnyálmirigy-csatorna stenózisa a tolatás technikájával, epehólyag-betegség által kiváltott hasnyálmirigy-gyulladással történik, cholecitectomyát hajtanak végre. A mirigy részleges és még ennél is szubtotikusabb rezekciója csak ritkán alkalmazható, csak akkor, ha a daganat vagy saját enzimje jelentősen befolyásolja. A modern idők sebészeti technikáit a szervmegőrzési elv figyelembevételével fejlesztették ki.

    A művelet a beavatkozás és a sebzárás területének vízelvezető telepítésével végződik. Ezt követően a pácienst az intenzív osztályba továbbítják, ahol az érzéstelenítésből való teljes helyreállításig marad. Miután a személy visszatér a sebészeti osztályba, ahol 10 naptól hónapig vagy annál többet tölt. A posztoperatív időszakban a beteg antibiotikumot, fájdalomcsillapítót, görcsoldó szereket, hemosztatikát kap. Javasolt szigorú betartás a jóindulatú hasnyálmirigy étrendhez.

    A megjegyzéshez: az étrend-táplálkozással kapcsolatban az „ajánlott” szó nem igazán tükrözi a valóságot. A valóságban a terápiás táplálkozás elveinek betartása létfontosságú. A beteg, figyelmen kívül hagyva az orvos receptjét, abszolút többségben meghal.

    Hosszirányú pancreatojejunostomy

    A longitudinális pancreatojejunostomy egy olyan művelet, amelynek célja a hasnyálmirigy-csatorna elzáródásának megszüntetése a fej és a nyak területén. A beavatkozás a légcsatorna anatómiai szűkítésére, a kalkulus vagy a daganat elzáródására vonatkozik. A cél a hasnyálmirigy enzimek szerkezetének és kiáramlásának helyreállítása a bélbe. Ez lehetővé teszi, hogy helyreállítsa az emésztést és megállítsa a mirigy saját szövetének lebontását a felhalmozott hasnyálmirigylével.

    A műtét előkészítése a következőket tartalmazza:

    • A patológiai terület ultrahang és MRI;
    • a vér és a vizelet standard laboratóriumi vizsgálata klinikai és biokémiai paraméterek tekintetében;
    • véralvadási szint;
    • a hasnyálmirigy enzimek aktivitásának vizsgálata a vérben és a vizelet diasztázban.

    A beavatkozást tiszta üzemi körülmények között, általános érzéstelenítés mellett végezzük. A munka során a sebész kinyitja az omentum zsákot, elosztja a hasnyálmirigy elülső felületét, ezután hasnyálmirigy-emésztő anasztomózist képez és pancreatojejunostomyt (a hasnyálmirigy és a vékonybél közötti kapcsolat).

    Milyen eredmények érhetők el

    Az inzulin napi adagolása - a hasnyálmirigy sérült farka megszabadításának díja

    A krónikus gyulladásos folyamatok hasnyálmirigy-műtéti viselkedése ritkán teljes gyógyulásra vezet. Céljuk a beteg állapotának stabilizálása és a patológia kialakulásának megállítása. Ezért a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészi kezelése palliatívnak tekinthető, amelynek célja a beteg életminőségének javítása a fájdalmas fókusz hiányos megszüntetésével.

    Az ilyen műveletek eredményei általában kielégítőek. Annak ellenére, hogy enzimeket vagy inzulint kell szedni, a páciens lehetőséget kap arra, hogy teljes életet éljen. A posztoperatív betegek élettartamának kulcsa az összes orvosi rendelvény és rendszeres orvosi vizsgálat.

    A krónikus pancreatitis sebészeti kezelése

    A hasi műtét kialakulásának jelenlegi szakaszában a pancreatonecrosisos betegek műtéti kezelésének szakasza a sürgősségi pancreatológiában továbbra is a legnehezebb. Ezt bizonyítja az egységes és következetes nézetek hiánya a sebészeti taktika megválasztásában, és jelentős változékonyság.

    Cystadenoma. A leggyakoribb jóindulatú daganat, amely a hasnyálmirigy duktális epitéliumából fejlődik ki. A hasnyálmirigy összes cisztás elváltozásának 10-15% -ában fordul elő és a tumor léziók 1,5-4% -ában. Gyakran lokalizálódik a mirigy farkában vagy testében. Preim szenvednek.

    A hátsó hasnyálmirigy a zsírszövetben található, de a szövetekben mégsem nagyon mozgékony. Ez a mozdulatlanság elsődlegesen a csípőeszközből ered, ami eltér a horgolt folyamattól. A para-hasnyálmirigy-roston áthaladó kötőberendezés az archoz van kötve.

    A differenciáldiagnózist két szakaszban végzik. Az első szakaszban az akut pancreatitist meg kell különböztetni a hasi szervek egyéb betegségeitől, amelyek sürgős sebészeti beavatkozást igényelnek: gyomor- vagy nyombélfekélyes perforáció, akut bélelzáródás, dest.

    A műtéti kezelés szükségességének meghatározásakor a klinikusnak számos körülményt kell figyelembe vennie. Először is meg kell határozni, hogy létezik-e életveszélyes szövődmény a cisztában, amelynek jelenlétében sürgősségi jellegű műtétnek kell lennie.

    Könyv: krónikus pancreatitis

    Navigáció: Kezdőlap Tartalomjegyzék Könyvkeresés Egyéb könyvek - 0

    VI. Fejezet. A krónikus pancreatitis sebészeti kezelése

    A krónikus pancreatitis sebészeti kezelésének kérdését gyakran nem lehet egyértelműen megoldani. A műveletet csak olyan esetekben hajtsuk le, amikor a több éven át tartó, tartós és egyoldalú konzervatív terápia nem hatékony.

    A műtéti beavatkozás jellege a betegség vezető etiológiai tényezőjétől, annak stádiumától és a hepatobiliáris vagy gasztroenterikus rendszerekben bekövetkező változásoktól függ, amelyek patológiája sebészeti úton korrigálható.

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése elsősorban a betegség bonyolult formáiban, obstruktív sárgaságban (induratív és pszeudo-tumoros pancreatitis), a pancreatitis fájdalmas formáihoz vezethető, amikor a tartós konzervatív kezelés nem hatékony, a wirsungolithiasis és a krónikus pancreatitis, a krónikus pancreatitis és a krónikus pancreatitis kimenetelében. A betegség olyan formáiban fordulhatnak elő relatív indikációk, amelyek a peptikus fekély, a krónikus kolecisztitis, a gastritis, a colitis stb.

    A műtét nem szerepel egyidejű diabétesz mellitusz, a betegség úgynevezett fájdalommentes, látens formái, valamint súlyos metabolikus rendellenességekkel és dekompenzált adaptációs mechanizmusokkal rendelkező idős embereknél.

    A sebészeti beavatkozás felírásakor emlékeztetni kell a gyakran korlátozott képességekre. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra irányuló művelet nem lehet veszélyesebb, mint maga a betegség. Először is, ez megköveteli a művelet optimális mennyiségét az egyes esetekben, figyelembe véve a beteg egyedi jellemzőit.

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti beavatkozásának három fő célja kell, hogy legyen: a betegség oka, a fájdalom szindróma enyhítése és a hasnyálmirigylé és az epe normális kiáramlása a bélbe. Csak krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, melynek eredménye egy ciszta, beszélhetünk a betegség „következményének” megszüntetéséről, azaz maga a cisztáról.

    A hazai és külföldi szakirodalomban ismételten megpróbálták besorolni a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti beavatkozásának módszereit és csökkenteni azokat olyan rendszerre, amelyet a mindennapi használatra szánt sebészek számára ajánlhatunk.

    L. S. Minkin (1930) azt javasolta, hogy a műveletek minden típusát közvetlen (hasnyálmirigy-reszekció, capsulotomia) és közvetett (a bélrendszer külső és belső elvezetése) osztja fel. Warren (1959) szintén osztja a hasnyálmirigy-gyulladás sebészi kezelésének két csoportját: közvetett (az epehólyagra, a gyomor-bél traktusra és a neurotomiara) és a közvetlen (ciszták vízelvezetése, lithotomia, pancreato-intesztinális anasztomosok és a mirigy reszekciója).

    Blumenthal.H Probstein (1959) a krónikus pancreatitis sebészi beavatkozásait az epeutak betegségeinek kiküszöbölésére irányuló beavatkozásokra bontja: olyan beavatkozások, amelyek lehetővé teszik az epevezeték belső vagy külső elvezetését; hasnyálmirigy műtét; a hasnyálmirigy szekréciójának csökkentésére tervezett beavatkozások; fájdalomkezelési beavatkozások.

    Sarlies és Mercadier (1960) a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtétében különös figyelmet fordítanak az epeutak működésére.

    A műtét kiválasztása Hess. (1961) az összes pancreatitist három csoportra osztja: 1) krónikus cholecystopancreatitis (20%) krónikus cholecystitis vagy cholangitis esetén, kövekkel vagy anélkül. Az epehólyag vagy a kövek eltávolítása a csatornákból és a hasnyálmirigy-gyulladás; 2) retenciós hasnyálmirigy-gyulladás (35%), szteroid papillitisben előforduló. A művelet célja, hogy megszüntesse a hasnyálmirigy-lé kiáramlásának akadályait; 3) primer hasnyálmirigy-gyulladás (40%), amelyben az epeutak betegségei nincsenek, vagy akadályok vannak a kiválasztási csatornákban. Csak az idegrendszeri palliatív műtét lehetséges.

    O. B. Porembsky (1965) az epehólyag, a gyomor és az idegek hasnyálmirigy-gyulladásának közvetett műtéti beavatkozására, valamint a hasnyálmirigy-ciszták belső és külső vízelvezetésére, a litotomiára, a hasnyálmirigy-anasztomózisra a gastrointestinalis traktus más szerveivel való közvetett műtétre vonatkozik.

    M. Trunin (1969) azt javasolja, hogy különbséget tegyünk a hasnyálmirigyen végzett műveletek (reszekció, pancreato-intestinalis anastomosisok, a ciszták külső és belső elvezetése, pancreatectomia és virasungolithotomia) között; a hasnyálmirigyhez kapcsolódó szervekkel végzett műveletek (cholecystectomia, choledochotomy, biliodigestive anastomoses); és az autonóm idegrendszeren végzett műveletek (a vagotomia és a szimpathectomia változatai).

    Célszerűnek tartjuk a műveletek négy csoportjának megkülönböztetését a krónikus pancreatitisre.

    A krónikus pancreatitis műtéti osztályozása

    A. Pancreas műtét:
    a hasnyálmirigy reszekciója;
    pancreato-duodenalis resection;
    pancreatectomia;
    pancreato-intestinalis anastomosis;
    a hasnyálmirigy ciszták belső vízelvezetése;
    virsungolitotomiya.

    B. Az epeutakon végzett műveletek: cholecystectomia;

    az epeutak külső elvezetése; biliodigesztív anasztomosok:

    a) a duodenummal;

    b) a jejunummal;
    papillotomia, sphincterotomia.

    B. Gyomor- és nyombélműködés:
    gastrojejunostomia;

    gyomorrezekció; duodenoeyunoanastomoz. G. A vegetatív idegrendszeren végzett műveletek: toraco-lumbális szimpathectomia; a szoláris plexus reszekciója; postganglionos neurotomia; marginális neurotomia;

    a celiakia artériájának szelektív neurotomája; vagotomia.

    A sebészeti beavatkozások fenti rendszere (osztályozása) szerint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészi kezelése ismert sokféleségben különbözik, ami a betegség patogenezisében mutatkozó különbségekkel magyarázható.

    Tapasztalattal rendelkezünk 366 ilyen jellegű műveletről, amelyeket 277 nő és 89 20 és 70 év közötti férfi végez. A legtöbb beteg 40 és 60 év közötti volt.

    Az előző fejezetben már elmondtuk, hogy a kórházba bevitt összes beteg először konzervatív kezelést kapott. A pancreatitis sebészeti kezelésére vonatkozó indikációkat meghatározó fő paraméterek a gyulladásos folyamat szakaszát, a fájdalom súlyosságát, a sárgaság jelenlétét, a konzervatív kezelés hatásának hiányát, a hasnyálmirigy-gyulladást okozó szervek állapotát, az általános állapotot és a beteg működéséhez való hozzáállását tekintettük.

    A műtét előtt a páciens elme előkészítése rendkívül fontos. Az a tény, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a tartós fájdalom szindróma hátterében fordul elő. A fájdalmak annyira legyengítik a betegeket, hogy 3-4 év után éles változás következik be a neuropszichikus állapotban, bár a szakértők néha nem találnak semmilyen jelentős idegrendszeri betegséget. A sebésznek mindenképpen figyelembe kell vennie ezt a körülményt a betegek műtéti előkészítésekor és komplex terápiában, beleértve a neuropatológus, az orvos és az aneszteziológus és a resuscitátor által végzett megbeszéléseket. Csak ha a speciális kezelés irányítja, eltávolíthatja a nemkívánatos hipokondriákat, amelyek a preoperatív készítmény alapvető részét képezik.

    Szükséges továbbá a beteg bizalmának kialakítása a művelet kedvező kimenetelében. Azonban nem szabad elrejteni a következő beavatkozás súlyosságát és a betegség tüneteinek hiányos megszüntetésének lehetőségét. Az orvos beszélgetése, az orvosi személyzet érzékeny hozzáállása és gondoskodása, kommunikáció azokkal, akik sikeresen elvégezték az ilyen műveletet, átformálják a betegeket: élénk és kivételes kitartásuk van az életért folytatott küzdelemben, várják a műveletet, mint az üdvösség egyetlen eszközét, szívesen és magabiztosan megyek.

    A legtöbb esetben krónikus pancreatitis, kimerültség, hypovitaminosis, hipoproteinémia figyelhető meg, ezért a preoperatív időszakban a betegek a vérben lévő fehérjék szabályozása alatt plazmát, aminopeptidet, hidrolizint és néha folyadékot adnak sóoldat és 5% glükóz oldat formájában. A műtét előtti vérátömlesztés akkor szükséges, ha a protrombin indexet gyógyszerekkel nem lehet növelni, a fehérje, a hemoglobin szintjének növelése érdekében.

    Az inzulint látens cukorbetegségben kell beadni, eltérve a cukorterhelés normál görbétől. Ne feledje, hogy az inzulin stimulálja a hasnyálmirigy szekréciós aktivitását, és ez zárt csatornákkal a mirigy duzzadásához és a fokozott fájdalomhoz vezet (A. A. Shalimov, 1964).

    A hasnyálmirigy-csőcsonk vereségével és a hasnyálmirigy-csatornák tömörítésével elsősorban a táplálkozás és a hasnyálmirigy külső szekréciójának elvesztése következik be, a lipáz és a tripszin károsodott funkciója nem kompenzálódik teljes mértékben a bél enzimek által. A zsírt és a fehérjét nem emésztjük; a betegek testtömege csökken. Ezért könnyen emészthető ételeket kell adni, minimális zsírt és korlátozott mennyiségű fehérjét.

    Sárgaság miatt a bélben az epe hiánya miatt oldhatatlan vitamin-vegyületek oldódnak meg, ezért a betegek hipo-és akár avitaminózisban szenvednek. Ennek kiküszöböléséhez különböző vitaminokat kell bevezetni orálisan vagy parenterálisan: Bi-vitamin (5% 1 ml-es oldat, 10-15 injekció), C-vitamin (5% aszkorbinsav oldat 1 ml, 10-15 injekció), D-vitamin orálisan, vitamin WB (1-2% intramuszkulárisan naponta 1-2 alkalommal 10-15 napig), Bi2-vitamin (0,05% intramuszkuláris oldat 1 ml naponta 3-5 napig).

    Hosszabb ideig tartó sárgaság esetén a metionin (0,5 g naponta háromszor, 10 nap), a lipokain (0,3 g naponta háromszor, 10 nap) és a syrepar (5 ml naponta egyszer) nagy szerepet játszik a preoperatív készítményben. intravénásan 7 napig). Ajánlott a túró (naponta 300 g-ig), amely kifejezett lipotróp tulajdonságokkal rendelkezik.

    A műveleteket általános érzéstelenítésben, premedikációval hajtottuk végre, amelyet a megelőző napon indítottak. Ugyanakkor a rektális, szedatív és hipnotikus gyógyszereket speciális rektális kúpok részeként használták. A műtét előtt fél órával a betegek 1 ml 0,1% atropin-szulfát és promedol oldatát (1% 1 ml-ben) kaptak. Az indukciós érzéstelenítéshez szeduxént, hexént és pentazacint alkalmaztak, az izomlazításhoz szokásos dózisokban closenont, tubarint és tubokurarint alkalmaztak. A fájdalomcsillapításhoz nitrogén-oxiddal és oxigénnel endotracheális érzéstelenítést alkalmaztunk fluorotán, éter vagy kloroform hozzáadásával. Bizonyos esetekben a fájdalomcsillapító (fenapil) fájdalomcsillapítást frakcionáltan injektáltuk, ami lehetővé teszi a fő inhalációs hatóanyag, például a halotán fogyasztásának jelentős csökkentését, sőt néha még anélkül is. A hasnyálmirigyben a szolár plexus közelében található műtét során kollaptoid állapotok fordulhatnak elő, különösen a posztganglionos idegszálak metoterápiája során. Ezt figyelembe kell venni, és fel kell készülni a vérnyomás esetleges csökkenésére. Ennek megakadályozásához kellően mély anesztézia szükséges.

    Ábra. 37. C, 50 éves anesztézia beteg térkép, amelyet krónikus pancreatitis kezelésére alkalmaztak.

    Az 1. ábrán A 37. ábrán a C, 50 éves korú páciensek anesztéziai kártyája látható, amelyet krónikus pancreatitis kezelésére alkalmaztak. Amint az aneszteziás térkép adataiból kitűnik, a celiak törzs, a máj- és a lép artériák kiválasztásának pillanata, valamint a jobb és a bal celiac ganglionok vérnyomáscsökkenéssel és pulzusszám növekedésével jártak. A neurotomia után a vérnyomás fokozatosan visszatért az eredeti szintjére.

    Hasnyálmirigy műtét

    A krónikus pancreatitisben a hasnyálmirigyben végzett műveleteknek legalább két fő célja van: a hasnyálmirigylé akadálymentes kiáramlása és a mirigy érintett részének eltávolítása.

    Úgy tűnik, a leginkább indokolt műveletet a hasnyálmirigy reszekciójának kell tekinteni. Ebben a műveletben rendkívül egyértelmű kifejezést találtam a műtét alapelvének - az érintett szerv nem életképes részének eltávolítására.

    Jordánia, Grossman úgy véli, hogy a hasnyálmirigy reszekcióját komoly diszfunkcióval kell kezelni, amikor a krónikus recidiváló fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladás, valamint a progresszív emaciació, a súlyos steatorrhea, a mirigy meszesedése, a szekretin lassú reakciója, a cukorbetegség.

    Sok sebész úgy véli, hogy a hasnyálmirigy egészét vagy egy részét el kell távolítani, ha a beteg nem kapott megkönnyebbülést a kirakodás vagy a palliatív műveletek során, és továbbra is többet szenved, mint korábban.

    Hangsúlyozni kell, hogy krónikus pancreatitisben az adhézió és a periprocessz okozta rezekció nehezebb elvégezni, mint a rákban; 30-40% -ot meghaladó halálozás. A mirigy bal oldali reszekcióját a lépből elhagyva viszonylag kedvező utóhatás és kielégítő hosszú távú eredmények jellemzik. Tehát mind a 9 beteg, akikkel M. A. Trunin (1973) végzett egy ilyen műveletet, jól érzi magát, továbbra is ugyanezt a munkát végzi. Ugyanakkor a hasnyálmirigy bal oldali reszekciója után 6 beteg közül a 4. lépést követően a hosszú lépésekben jó eredményt találtunk. A fennmaradó betegek ismét működtek.

    A hasnyálmirigy reszekcióját 15 krónikus indukciós hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő páciensnél végeztük el, akiknél a degeneratív folyamat domináns lokalizációja volt a mirigy farkában. 7 esetben a reszekciót a lép eltávolítása nélkül hajtottuk végre. Ezekre a betegekre vonatkozó megfigyelések azt mutatták, hogy fájdalmas támadásaik egyre gyengébbek lettek, azonban nem volt teljes gyógyulás.

    A 23 éves beteg D. eltávolította a mirigy testének és farkának cisztásan megváltozott tumorát, ami jóindulatú cystadenoma volt; egy másik, A. 39 éves korú betegnek is el kellett távolítania a lépet, amely szorosan kapcsolódik a hasnyálmirigyhez.

    Mivel a hasnyálmirigy caudalis rezekciója során gyakran szükség van splenectomiára, sok sebész megkezdte a keresztirányú pancreatostomia alkalmazását (3. Senchillo-Yaverbaum, Partington, Ro-chelle, Carnell ea, Gampanele és Gardner, S'ilen V. ea, HP Zelenin ). Doubilet és Mullholand ezt a műveletet a hasnyálmirigy reszekciója nélkül hajtják végre, a szétválasztott bél mindkét végét átültetve a belek körébe.

    A hasnyálmirigy-parenchyma degenerációjának és cicatricialis degenerációjának teljes formáival a pankreathectomia kérdése felmerülhet. 1946-ban a Glaget először pancreatectomiát végzett krónikus pancreatitisben. 1948-ban 49 pancreathectomiát végeztünk a Mauo klinikán, 8 közülük krónikus hasnyálmirigy-gyulladás volt.

    Howard (1960) szerint 24 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő pancreathectomiában szenvedő beteg közül csak 12 maradt fenn, ebből 9 a műtét után kevesebb, mint egy év. Csak 1 beteg élt e művelet után 8 évig. Ezek a betegek súlyosan fogyatékkal élők, akik folyamatosan inzulint szednek, és nagyon érzékenyek. A legkisebb hiba a gyógyszer adagolásában súlyos kómát okozhat.

    Véleményünk szerint a pancreathectomia csak a mirigy fejének és testének rákra alkalmazható. Csak ilyen esetekben indokolt a művelet kockázata. Amellett, hogy maga a beavatkozás veszélye áll fenn, ezek a betegek kénytelenek a hasnyálmirigy hormonjait egész életükben bevenni, ami kétségbe vonja a pancreathectomia megfelelőségét krónikus pancreatitisben.

    A mirigy reszekciója elkerülhetetlenül összefügg a hasnyálmirigy-lé kiáramlásával a bélbe, ami a legjobban a különböző pancreatodigestive anastomosisok bevezetésével érhető el. Ez a művelet a hasnyálmirigy fejében, a Wirsung-csatorna szigorításában, vagy a wirsungolitiasisban csak akkor lehetséges, ha teljes hasnyálmirigy blokkban jelentkezik.

    Az ilyen típusú lézióban háromféle műveletet javasoltak: a mirigy és a Wirsung csatorna hosszirányú szétválasztása az összes csatorna megnyitásával, a szigorítás megszüntetése és a kövek eltávolítása; a mirigy caudalis rezekciója (bal oldali felülungolithiasis esetén); pancreatoduodenalis resection.

    A mirigy hosszirányú szétválasztása után pancreatojejunostomiát kell bevezetni - a műtét technikailag nehéz, és az anasztomosis gyenge életképessége miatt az enzimek önaktiválásának körülményei között is magas a halálozási aránya. A. A. Gladchenko (1955) kísérleti adatai azonban azt mutatják, hogy a béltartalomban a pancreatojejunostomia után hasnyálmirigy enzimek vannak. Hasonló adatokat kaptunk V. D. Keleman (1958) és L. M. Evtushenko (1964) kísérleteiben, amelyek jelzik a beavatkozás megvalósíthatóságát.

    A hasnyálmirigy-csatorna többszörös szigorításával és kielégítő hasnyálmirigy-funkcióval Silen és mtsai. (1955) 15 páciensben hosszantartó pancreatojejunosztómiát vetett ki anélkül, hogy egyetlen veszteséget szenvedett volna el.

    Ugyanezek az okok (a hasnyálmirigy-csatorna többszörös szűkítése, majdnem a nyakához) arra késztette Puestowt (1958), hogy elősegítse a mirigy caudalis resectiójának befejezését laterolaterális longitudinális felülungoyoanastomosissal.

    1965-ben Puestow bejelentette, hogy 100 pancreatojejunostómiát tartalmaz, beleértve a hosszanti pancreatojejunostomyt, és a szerző szerint a betegek több mint 75% -a enyhült a fájdalomtól és a hasnyálmirigy-funkciójuk helyreállt. A hosszirányú pancreatojunostomia S.V. Puestow azt javasolja, hogy egy vastag és rövid mirigyben végezzék el, közelítsék meg egy nyílt gyomor-bélrendszeren. Ezután keresztezzük a jejunumot 25-35 cm-rel a treys-szegély alatt. A bél távoli végét a keresztirányú bélrendszeren keresztül végzik, és az anasztomosist a bél ezen szegmense és a nyílt hasnyálmirigy-csatorna között egymás mellett alkalmazzák. A bél proximális vége disztálisan anasztomos (38. ábra).

    Ábra. 38. Puestow I. szerint oldalsó pancreatojejunostomia.

    Ahhoz, hogy sikerüljön a hosszanti pancreatojejunostomiával, a Puestow észrevételei szerint a következő pontok számítanak: minden, a hasnyálmirigy belsejében levő zsebet ki kell nyitni és le kell üríteni; soha nem szabad anasztomizálnia a mirigy légcsatornáját, és a jejunum hurokja nem kapcsolható ki az emésztésből, de használjon egy izolált bélrészt; nem szükséges a bél nyálkahártyáját elzárni a mirigyvezetékre, hanem a bél szérumának anasztomózisát a mirigy külső felületével; a keresztirányú vastagbél mögött el kell végezni a belek izolált szegmenseit.

    Amikor a hasnyálmirigy-csatorna elzáródása a hasnyálmirigy fejében vagy a csigában található, Cancel vagy Shalimov szerint a pancreatojeostomy látható (39. ábra).

    Ábra. 39. Opciók pancreato-intestinalis fisztula. A - a Cattel által; B - A. A. Shalimov szerint.

    Amint az az ábrából látható, a Cattel pancreatojejunostomy technika abból áll, hogy a vékonybél és a Wirsung csatorna között anasztomózist vezetünk be, amely nem volt teljes hosszára vágva, csak 2 cm hosszú. UKL eszköz.

    Nyilvánvaló, hogy a különböző módosításokban végrehajtott caudalis pancreatojejunostomy működése indokoltabb (Duvall, Puestow, A. A. Shalimov). A Puestow-művelet eljárása a mirigy farkának részleges reszekciója és szétválasztása. Ezután a mirigy kivágott bal felét a jejunum Roux-izolált hurokába invagináljuk (40. ábra). Az anasztomózist a háta mögött alkalmazzák.

    Ábra. 40. Distalis pancreatojejunostomy.

    Sok sebész ellenzi a pancreatodigestive anastomosis bevezetését, mivel ez nehéz és nehéz

    kockázatos (Longmire, Jordánia, Briggs, Partington). Partington és Rochellae szerint a 7 ilyen művelet közül 3 esetben a közeljövőben a betegség korábbi korábbi jeleinek teljes visszatérése történt.

    O. B. Porembsky adatai szerint a pancreatojejunostomy kiváltása nagy veszélyekkel jár a hasnyálmirigy nekrotikus folyamatainak kialakulásával kapcsolatban. Mindkét, az általa kezelt beteg, akit hasonló anasztomosis kapott, peritonitisben halt meg.

    Leger és munkatársai szerint a 6 betegnél, akiket a kezelés után 4 évvel kezeltek, 4 évvel a teljes gátlást találták.

    Következésképpen a krónikus pancreatitisben a pancreatodigestive anastomosisok nemcsak bonyolult és veszélyes beavatkozás, hanem nem mindig biztosítják a hasnyálmirigy enzimek bejutását a gyomor-bélrendszerbe. Ezeket az anasztomosokat csak abban az esetben lehet alkalmazni, ha a hasnyálmirigy fejének régiójában a Wirsung csatorna megmaradhatatlan szigorúsága van, ami lehetővé teszi a hasnyálmirigy kiválasztási funkciójának megőrzését.

    A hasnyálmirigyen 20 hasonló műveletet végeztünk elég kielégítő eredményekkel, és inkább a caudalis reszekciót részesítettük előnyben.

    Megfigyeléseink szerint a Wirsung-csatorna szigorítása által okozott súlyos fájdalom-szindróma különösen nehéz, ha az utóbbit Oddi sphincter-elégtelenségével kombinálják, amikor a betegség fő oka nem oldódik meg - állandó enterális reflux.

    A B. páciens, 32 éves, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő, 5 éven át tartó, krónikus képe a betegség kifejezett neurovegetatív szindrómájával, jelentős változásokat mutatott a hasnyálmirigy külső és belső szekréciójában. A krónikus ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás fájdalmas formájával összefüggésben egy olyan műveletet hajtottak végre, amely során Oddi sphincter-hiányát észlelték; Az epehólyagban mért nyomás 80 mm víz volt. Art. (220-270 mm sebességgel) a choledochusban a nyomás 70 mm víz. Art. A hasnyálmirigy megnagyobbodott, néha a lebenye sclerotikus volt, különösen a fej és a farok régiójában. Az epeutakban nem találtak köveket. A hasnyálmirigy marginális neurotomiát termelt. Azonban a művelet nem eredményezett a várt eredményt: a fájdalom nem csökkent, a beteg továbbra is lefogyott, hipokondriát és apátiát alakított ki. Ebben a tekintetben egy évvel később újra működött. A műtét során a hasnyálmirigy megvastagodik, tömörül, különösen a fejben és a testben, az indukciós pankreatitist diagnosztizálták. A mirigy bal felének mobilizálása után a farokot eltávolítottuk, és egy caudalis pancreato-intestinalis anasztomosist alkalmaztunk a jejunum rumen-izolált hurokkal.

    Ez a művelet azonban nem gyógyította meg teljesen a beteget. Miután a klinikából felszabadult, továbbra is rosszul érezte magát, nem tudott dolgozni, továbbra is fogyatékkal élt.

    Nehéz megmagyarázni az ilyen kudarc okát. Nyilvánvalóan, O. B. Porembsky igaza van abban, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban rejlő kifejezett anyagcsere-rendellenességekben oka van. Ez utóbbi viszont mélyen befolyásolja az idegrendszert, élesen zavarja az anyagcsere folyamatokat, és hozzájárul a súlyos dystrophiához, amikor a műtéti lehetőségek rendkívül korlátozottak.

    Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a cystojejunostomy-t rendszerint intestinalis anastomózissal alkalmazzuk. Amikor a hasnyálmirigy cisztáját lyukasztjuk, általában tiszta, 300 és 1500 ml közötti mennyiségű folyadékot kapunk. A műtét előtt a betegek általában hosszú ideig szenvednek krónikus gyulladásos folyamatot a hasnyálmirigyben.

    A 35 évig tartó, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő M. beteg, akit több évig szenvedett, a műtét során kiderült, hogy a hasnyálmirigy krónikus scerotikus folyamatban van, a Wirsung-csatorna elzáródásával. A mirigy test területén az utóbbit epitéliummal bélelt ciszta formában tágítottuk, amelynek mérete 18X14X12 cm volt, és körülbelül 1500 ml sárgás folyadékot tartalmazott. Érintett cystoenteroanastomosis interintestinalis fisztulával.

    A szövettani vizsgálat a hasnyálmirigy kiválasztási traktusából származó retenciós cisztát tárt fel a hegszövetekkel való elzáródás miatt.

    Számos beteget kezeltek krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra, amely a gyomorfekély hátterében alakult ki. Ezek a betegek a hasnyálmirigy reszekciójával, a fekély és a reaktív pancreatitis behatolásával összefüggésben reszekcióba kerültek.

    Bizonyos esetekben a hasnyálmirigy vérellátásának javítása érdekében krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén megpróbáltak gyógyítani egy omentumot (omentopancreatopexy).

    M., 52 éves, a hasüregnek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás utáni laparotomia utáni felülvizsgálata során egy nagy csomó omentum volt a hasnyálmirigyen a hasnyálmirigybe abban a reményben, hogy javul a véráramlás a fibrosis által érintett mirigy parenchyma.

    Először úgy tűnt, hogy ez a művelet a várt eredményt adta, de egy év elteltével a fájdalom ugyanolyan erősséggel folytatódott. Nyilvánvaló, hogy az ilyen műveleteket nem ajánljuk.

    A hasnyálmirigy közvetlen működéséről beszélve nem mondhatjuk el a mirigyszövet biopsziáját, amit gyakran differenciáldiagnosztikai céllal végeznek.

    Kétféle biopszia létezik: kés és szúrás különböző tűkkel. A kés biopsziát viszonylag hosszú ideig kezdték használni (Probstein, A. a., 1950).

    A tapasztalatok felhalmozódása azonban csalódáshoz vezetett, mivel valószínű, hogy a változatlan hasnyálmirigyszövet felületesebb területei lesznek a szekcióba (B. A. Petrov, 1958; A. V. Smirnov, 1960; 1961; V. I. Puzhaylo, 1963).

    Emellett megjegyezzük, hogy például a hasnyálmirigy-daganatokban a kés biopszia megbízhatósága csökken a daganatot körülvevő gyulladásos gerinc miatt. Ilyen esetekben a mirigyek több helyéből és különböző mélységekből kell darabokat venni, amelyeket gyakran komplikációk kísérnek. Ezek közül a leggyakoribb a vérzés, a fisztula képződése és a peritonitis (V. I. Pujaylo, 1963; Kaufman, 1955; Spiut. A., 1957; Bojden, 1957 és mások). A fistulák és a peritonitis kialakulásának megakadályozása érdekében a Mallet-Guy 1957-ben ajánlotta a töltelék doboz ürítését.

    A tű-tű biopszia nagyszerű hasznot hozott (Howard, 1951; Grile, 1952; Ackerman, 1955; Cote, 1959; Rankin, 1964 és mások.) - A. Lobko A. (1965), M. A. Trunin (1965) és mások.

    A szúrási biopsziának számos előnye van. Ezzel a szövetet a tömörített terület mélységéből, vagy a sebész belátása szerint több helyen is meg lehet kapni. A. F. Lobko, például egy lyukasztó biopszia és a mirigy biopsziás területeinek vizsgálata eredményeként a 25 kezelt beteg közül 9-ben megváltozott a diagnózis. A hasnyálmirigy biopsziája általában ugyanazokkal a tűkkel történik, mint a májbiopszia (A. F. Bluger és M. N. Sinelnikova, 1962; Silverman, 1938; Ferry, 1949; Mengini, 1958).

    Érdekes az I. F. Krutikova leningrádi anatómus és sebész által javasolt biopsziás technika. A szerző a sokéves kutatás során sajátos struktúrát hozott létre a hasnyálmirigy glomerulusának, melynek vaszkuláris pengéje és bizonyos mértékig elválik a szomszédos glomerulustól vékony partícióval (41. ábra).

    Ábra. 41. A különféle hasnyálmirigyek "golyójának" szerkezete (I. F. Krutikova szerint).

    A lobulát hülye módon izoláljuk, az interlobularis horonyon belül, és egy elkülönített, lobularis lábszárral ellátott kötszerrel helyezzük el. Ilyen körülmények között a tömszelence elkülönített lebenye teljesen megtartja szerkezetét, és a szomszédos lebenyek szekréciós csatornái érintetlenek maradnak. Azonban az izolált lobuláris extrakció enyhén megváltozott lágy hasnyálmirigy esetén lehetséges, amikor a biopsziát általában nem szükséges. A hasnyálmirigy fibrosisában és szklerózisában a lebenyek kiválasztása a legtöbb esetben lehetetlen, és néha egyszerűen veszélyes. Példa erre a következő megfigyelés.

    A 36 éves beteg P.-t 1966-ban a krónikus cholecystopancreatitisben végezték. A művelet során a deformált epehólyagot eltávolították. A hasnyálmirigy köves, csomós volt, ami a hasnyálmirigyrák gyanúja volt. A biliodigesztív anasztomosis kiváltásának oka nem volt. 10 nap elteltével a beteg lemerült. 4 év elteltével ismét sebészeti beavatkozásnak vetették alá a fájdalmat a megfelelő hypochondriumban, gyengeségben és fogyatékosságban. A második művelet során a cisztás csatorna hosszú csonkját eltávolítottuk és egy biopsziát vettünk a hasnyálmirigy izolált lebenyének eltávolításával. A posztoperatív időszakban kialakult a peritonitis, amelyről a beteg harmadik alkalommal működött (a hasüreg felülvizsgálata és leeresztése). Körülbelül 3 hónapos biopszia után a hasnyálmirigy fisztula nem gyógyult meg. A hasnyálmirigy egy 7x4 cm méretű részének visszautasítása után bezárták, a beteg visszanyert, de 121 napot töltött a klinikán.

    Ebben a tekintetben előnyben részesítjük a hasnyálmirigy biopsziáját. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás pszeudotumoros formája, mint általában, szolgál annak jelzésére, amikor a hasnyálmirigy szövetben a gyulladásos és degeneratív folyamat rákos lézióhoz hasonlít. Ugyanakkor a hasnyálmirigy krónikus gyulladásának különböző fokát hisztológiailag találtuk - a fókuszos stroma-fibrózistól a granulációs szövet diffúz proliferációjáig, a hasnyálmirigy parenchima hegesedésének jeleivel. Mindazonáltal, a hasnyálmirigy biopsziáját nem biztonságos eseménynek tekintjük, gyakran súlyos szövődményeket, például fisztulákat, peritonitist, akut hasnyálmirigy-nekrózist stb. Adva. A hasnyálmirigy biopszián átesett betegek hosszabb kórházi tartózkodása figyelemre méltó. Adataink szerint átlagosan 55 nap volt. Általában ez a súlyos posztoperatív időszaknak köszönhető.

    A 49 éves, N. sárgasági szindrómás klinikára felvett N. beteg valódi képet kapott a betegségről: C | Nagyon világos. A hasnyálmirigy feleségén végzett művelet során egy sűrű, kőszerű képződést találtak, amely megszorította az epevezetékeket. A hasnyálmirigy lyukasztó biopsziája kiküszöbölte a rákot, és a betegnek cholecysto-duodioanastomosis felszabadulását követték. A posztoperatív időszakban perito-11I1, súlyos májkóma és szekunder szívelégtelenség alakult ki, amelyből nem lehetett megmenteni. Az anastomosis varrásait nem sikerült kimutatni a meghibásodás megnyitásakor.

    Végül néhány szerző (V. V. Vinogradov) elismeri, hogy a diffúz krónikus pancreatitis esetén a racionális működés lehet pancreato-duodenalis resection. A műtét technikai nehézségei és óriási invazivitása, amely a posztoperatív halálozás nagy százalékát adja, jól ismert. Még a hasnyálmirigyrák esetén is kétséges az ilyen műveletek megvalósíthatósága, mivel a Piliodigestive anastomosis bypassban szenvedő betegek átlagosan annyira élnek, mint a radikális műveletek után (E. Futornl). A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a Gshlny életében fennálló beavatkozás nagy kockázata nem tekinthető indokoltnak.

    Műveletek az extrahepatikus epeutakban

    Az epeutak és a hasnyálmirigy szoros anatómiai és funkcionális kapcsolatai miatt az epeutakon végzett műveleteket már régóta különböző betegségekkel végezték.

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos betegek több mint fele bizonyos kóros változásokat okoz az epevezetékekben - kövek, szűkületek, papillitisz, dyskinesiák, daganatok, anatómiai struktúrák változatai vagy anomáliái.

    Nem véletlen, hogy a krónikus pancreatitisben az extrahepatikus epevezetéken és az epehólyagon végzett sebészi beavatkozások aránya mindig magas volt. Ezt különösen G. G. Rufanov 1925-ben bemutatta monográfiájában.

    Az ún. Postcholecystectomiás szindróma ismételt működésének különböző okai között gyakran felismerik, hogy az ismeretlen vagy újonnan kialakult krónikus pancreatitis és annak szövődményei időben jelentkeznek. Így a 297 beteg közül az intézetben részletesen megvizsgálta a cholecystectomia után különböző időpontokban tapasztalt panaszokat, 93-ban a krónikus ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás, 15 induktív pancreatitisben szenvedő, tömörített choledochus-os beteg és 11-es - a Vater szoptatásának 11 cicatricialis stenosisában. Így a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és annak szövődményeinek aránya a cholecystectomiás fájdalmat szenvedő betegek több mint 40% -át teszi ki.

    A cholecystopancreatitis viszonylag korai szakaszában, ahol az epehólyagban vagy a kövekben kifejezett gyulladásos folyamat lép fel, a választás cholecystectomia. A betegség oka oka, a súlyos májkolika forrásának megszüntetése, a kóros folyamat fő fókuszának eltávolítása rendkívül előnyös, és ami a legfontosabb, hozzájárul a hasnyálmirigy gyulladásos folyamatának támogatásához.

    A betegek 140-ben a műtét befejeződött. A hasnyálmirigy részeként különböző változásokat találtak rájuk - a cicatric-commissural periprocessziótól az indukciós pancreatitisig, amely azonban a közös epe-csatorna szorítása nélkül fejlődött ki. A III. Fejezetben részletesen megvizsgáltuk a hasnyálmirigy gyulladásos-degeneratív változásainak a krónikus cholecystopancreatitisben, a visszatérő és indukáló hasnyálmirigygyulladásban bekövetkezett fejlődésének jellemzőit és mértékét. Számos ilyen betegben a cholecystectomia nemcsak az átszervezés volt, hiszen a gyulladásos folyamat 2/3-ban kezdődött az epehólyagtól, hanem a teljes helyreállítást eredményezte.

    A B. beteg, 51 éves, hasi fájdalom, duzzanat, instabil szék 6 évig szenvedett. Az átfogó vizsgálati adatok lehetővé tették a krónikus cholecystopancreatitis diagnosztizálását. A művelet során sok epekő, perikolecisztitis mutatkozott. Amikor a teleholangioszkópia tartós hasnyálmirigy refluxot, normál szélességű csatornákat tárt fel, a hasnyálmirigy fejét lezárjuk. Gyártott cholecystectomia. A műtét után a fájdalom ritkán és kevésbé intenzívvé vált, majd teljesen leállt. Két év elteltével a beteg gyakorlatilag nincsenek panaszok, testes.

    Ez a megfigyelés arra utal, hogy a gyulladásos folyamat a hasnyálmirigyben a szisztémás betegség fő mechanizmusának kiküszöbölése után van.

    Az ismétlődő számított kolecystopancreatitis a műtét jelzésére szolgál, még akkor is, ha

    Az OB-t az Oddi hiányossága jelzi.

    A Sh., 46 éves, a bal hipokondriumban szenvedő paroxiszmális fájdalmak és epigasztriás fájdalmak miatt, az elmúlt években az elmúlt években kezdett észrevenni a hasi fájdalmat, fejfájást, akut gyengeséget az összeomlásig. Egy évvel ezelőtt a mellékvese baloldali daganata eltávolították a daganat gyanúja miatt, és a hasnyálmirigy farkának pecsétjét észlelték. A második művelet során az epehólyag nyakában egyetlen kő volt, és a choledochusban mért nyomás mérésekor a csatornák hipotóniáját diagnosztizálták (70 mm wg). Gyártott cholecystectomia. A műtét után a beteg jelentősen javította állapotát, de ismételten felhívta a figyelmet, és ambuláns kezelésben részesült. Időnként megzavarta a gyenge húzófájdalmat a jobb hypochondriumban, néha hidegrázás, különösen nagy mennyiségű étkezés után. A krónikus cholangitis jelenségeit az Oddi-hiány sphincterjével és a csatornák folyamatos fertőzésével társították az enzimatikusan aktív duodenális flóra.

    Különösen gondosan kell mérni a cholecystectomia indikációit a számított kolecystopancreatitis esetén. A műveletet csak bizalommal lehet végrehajtani az epehólyag vereségében, mivel az utóbbi nem indokolt eltávolítása a beteg állapotának jelentős romlásához vezethet.

    Emlékeztetni kell az úgynevezett méhnyak kalkulitisz gyulladására, amelyben a betegség a húgyhólyag nyálkahártya morfológiai változásaira és a hólyagnyálkahártya és a cisztás csatorna morfológiai változásaira épül, a proliferatív gyulladás kialakulásában. Az ilyen változások közvetett, de legpontosabb mutatója a kontrasztanyag áthaladásának jelentős megszegése a szűkített, csavaros és deformált cisztás csatornán keresztül. Ilyen változások esetén a buborék már nem képes megfelelően végrehajtani a benne rejlő funkciókat, és fájdalmas rohamok forrásaként kell eltávolítani, pancreatitisben vagy anélkül fejlődve.

    Annak a ténynek köszönhetően, hogy a „méhnyak” cholecystitis diagnózisa elégséges felelősséggel bír, és a klinikai és radiológiai vizsgálat során csak a betegség közvetett jeleit lehet elérni, minden esetben az epehólyag alapos vizsgálatát végeztük el a műtét során.

    Meg kell jegyezni, hogy számos esetben a mi adataink szerint szinte 7-en kövér cholecystitisben szenvedő beteg, t

    vannak kombinált elváltozások. Az epehólyag nyakában bekövetkezett változások mellett a közös epe-csatorna és a Vater papilla (cicatricialis papillitis, szűkület) végső része is károsodik. Nyilvánvaló, hogy a művelet sikere teljes mértékben az összes meglévő változás megfelelő korrekciójától függ.

    Ezért a "méhnyak" cholecystitis jelenlétében különösen óvatos a műtét és a hepaticocholedochus vizsgálata. Ugyanakkor kiemelt jelentőséget tulajdonítunk a teleszkóposkopikának és a Vater mellbimbó érzékelésének rugalmas műanyag szondákkal.

    Az epehólyag- és az epehólyagcsatornák kombinált sérüléseinek azonosításában a cholecystectomia mellett sphincterotomiát kell végezni, vagy biliodigestive anastomosist kell alkalmazni.

    A choledocholithiasis óriási szerepét a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogenezisében számos hazai és külföldi szerző műveiben mutatták be. Valójában a közös epevezetékben az epekövek, a Wirsung csatorna szájánál, elkerülhetetlenül fájdalmas támadásokat kell kiváltaniuk a közös epevezeték elzáródása és a hasnyálmirigy proteolitikus enzimek aktiválása miatt. A hosszú áramlású choledocholithiasis gyakran hozzájárul a csatornák bruttó deformációjához, ami szűkület kialakulásához vezethet. Ezért a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti ideje alatt különös figyelmet kell fordítani a hepaticocholedochus átfogó vizsgálatára. Telecholangioscopyáról, cholangiográfiáról, a jobb és bal májcsatornák vizsgálatáról és a choledoch távoli részéről, a falak, a hasnyálmirigy feje és a közeli szervek vizuális vizsgálatáról beszélünk.

    A choledochotomia indikációi a kalkulus, a hapatico-holedochus szűkület vagy a közös epe-csatorna és Vater mellbimbójának távoli részének elzáródásának jelei (cicatricialis stenosis, kő, tumor). Miután a choledochot nem tisztázott esetekben nyitotta meg, célszerű a choledoscopy alkalmazása. Ebből a célból jobb rugalmas rostos holedokoszkópot használni, amely nem rendelkezik a merev fém choledochoscope negatív tulajdonságaival.

    A betegség oka kiváltása után (a kalkulus, a gitt eltávolítása, a szűkítés megszüntetése) a choledochotomy befejezésére szolgáló módszer fontos kérdését meg kell oldani. A teljes művelet sikere gyakran attól függ. A legtöbb esetben külső vagy belső vízelvezetés esetén ritkábban használják a süket varrás nélküli choledochust.

    Hazánkban az epe külső kibocsátásának módszerei között széles körben elterjedt az A. V. Vishnevsky szerinti L-alakú vízelvezetés. Minden pozitív tulajdonságával (amely biztosítja az epevezeték dekompresszióját, nem akadályozza meg az epe áramlását a nyombélbe, könnyen eltávolítható) nem hátránya van: lehetőség van az ön-elmozdulásra és akár a csatornából való teljes kibocsátásra is, ami biliáris peritonitiszhez vezethet (hasonló komplikációkat észleltünk) 4 betegnél, 1-ben pedig a halál véget ért. Ebben az összefüggésben, ha szükséges, ürítse ki az epe csatornákat, jobb, ha osztott T alakú vízelvezetőt használ (42. ábra).

    Erősen a choledoch lumenben tartják, még a csővezeték falakhoz való rögzítése nélkül is, megakadályozza, hogy az epe a cső körül szivárogjon, és a vízelvezetéssel ellentétben a Kerr nem károsítja a közös epe csatornát az extrakció során.

    A DL Pikovszkij (1964) javaslata, hogy a transzpapilláris csatorna elvezetésére osztott transzplantációt alkalmazzon, nem alaptalan. Ez a vízelvezetés részben gumi cső mentén történik. Az egyik levágott vég a közönséges epevezetékből a duodenumba kerül. A másik (rövidítve) a hepato-epe-csatorna lumenében marad. A vízelvezető kimenet nem elterjedt szárrésze. Ezzel a vízelvezetési módszerrel az epe és a belsejében egyaránt létrejön az epe szabad áramlása, és csökken a Wirsung csatorna elzáródásának veszélye. Nem biztonságosnak tartjuk és nem alkalmazunk.

    Az epevezetékek külső vízelvezetésének különböző módszerei nem versenyezhetnek egymással, mivel mindegyiknek saját jelzése van az egyes esetek körülményeivel kapcsolatban. A műtét utáni 12-14. Napon a vízelvezetést eltávolítják. Ezt megelőzően "képzése" történik. Ebből a célból a 7-9. Napon a vízelvezetés több órára szorul, vagy az üreg összegyűjtésére szolgáló palackot magasabbra emelik (az ágy melletti éjjeliszekrényre, egy speciális állványhoz kötve). A vízelvezető eltávolítása előtt általában fistulográfiát végzünk. A vízelvezetés megszűnik, és gondoskodik az epe normális áthaladásáról a nyombélbe.

    Bizonyos esetekben külső transzhepatikus vízelvezetés alkalmazható (43. ábra), különösen akkor, ha a csatornák több hónapig maradnak a csatornákban.

    Ábra. 43. A közös epevezeték külső transzhepatikus lefolyása.

    A choledoch szorosan összezárása most már kevesebb kifogással találkozik, de még mindig sok korlátozás van a használatára, és a legtöbb sebész gyakorlatilag viszonylag enyhe esetekben használja: egyetlen szabadon fekvő kő eltávolítása után, diagnosztikai choledochotomiával, stb. sáros epe, cholangitis jelenségek, a Vater mellbimbójának megvizsgálása után stb.), de ugyanakkor egy vékony csővel a choledoch lumenet a cisztikus csatornán keresztül ürítjük. Ez megakadályozza a biliáris hipertónia kialakulását, amely tele van az epe veszélyes szivárgásával. A jobb feszesség érdekében folyamatos varrást használunk, és a felületet cyakrilát ragasztóval fedjük le.

    A hepaticocholedochus külső vízelvezetésének számos hátránya: az epe hosszabb ideig tartó elvesztése és a beteg ágyban lévő kényszerhelyzete (kedvezőtlen a posztoperatív időszakban), a csatorna falának a vízelvezetés során történő eltávolítása, a vízelvezető helyiség cicatriciális szűkületének kialakulása, amely egyes esetekben kényszeríti az epevezetékek belső vízelvezetését. Ebből a célból különböző biliodigesztív anasztomosokat használnak, gyakrabban choledochoduodenal és choledochoyujunostomy.

    Az állandó belső vízelvezetés különösen ajánlott a kis kövek vagy gittek teljes eltávolításának bizalmának hiányában, az intrahepatikus csatornák betonozásának gyanújában, stb. Úgy gondoljuk, hogy a hepaticoholedochus (12-16 mm) átmérőjének jelentős bővítésével is számolni kell. Ezekben az esetekben az anasztomosis hozzájárul az epe megfelelő áramlásához, és biztosítja a bal vagy újonnan kialakult kövek ürülékkel történő kibocsátását a bélcsatornákban.

    Az anasztomosis az egysoros megszakítású varratokat az atraumatikus tűn szintetikus szálral rögzítjük. Az esetek túlnyomó többségében a duodenumot használjuk, de súlyos duodenosztázissal, gyakran krónikus hasnyálmirigy-gyulladással együtt, valamint a bélrendszeri részvétel a patológiai folyamatban, például a Vater mellbimbó vagy a hasnyálmirigy fejének rosszindulatú daganatai, az anastomosis, a jejunum szegmens, amely a Ruu módszer szerint kikapcsolódik. enteroanastomosis alkalmazásával.

    Ezeknek a műveleteknek a tapasztalata több mint 350 betegünknél, akiknek különböző változásai vannak a hepaticocholedochusban és a Vateri mellbimbóban, valamint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, hosszú távú eredmények tanulmányozása alapján jelzi az ilyen beavatkozások nagy megvalósíthatóságát. Túlzottnak kell tekinteni azt a veszélyt, hogy a bél tartalmát az epevezetékbe dobja, és ez állítólag hozzájárul a krónikus kolangitis kialakulásához.

    Azonban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladáson alapuló biliodigesztív anasztomosis alkalmazásakor bizonyos jellemzőket szem előtt kell tartani, alábecsülve azt, ami megakadályozhatja a sebész erőfeszítéseit és igazságtalanul megítélheti a műveletet.

    Először is, a gyomorban a hidraulikus nyomás mindig nyilvánvalóan magasabb, mint a légcsatornákban az epe nyomása, így a gyomorral kapcsolatos anasztomosis meghibásodott. Másodszor, szükség van arra, hogy objektíven értékeljék a gasztrointesztinális traktus szegmensének motoros evakuálási funkcióját, amellyel az anasztomosist beiktatják. Látens vagy látszólagos duodenosztázissal a nyombélben a nyomás gyakran meghaladja az orrnyomást a csatornákban, így az anasztomosis úgy fog működni, mintha ellenkező irányba fordulna, és a betegek egy idő után a cholangitis és a fájdalmas fájdalmas szindróma tüneteivel visszatérnek a klinikára. Ennek elkerülése érdekében a duodenum működését gondosan meg kell vizsgálni a műtét előtt, és egy rejtett vagy látszólagos duodenosztázis gyanúja esetén nem kell anastomosist adni a duodenumban.

    Ezekben az esetekben az epevezetékekben az anasztomosis ideális szerve a jejunum. Azonban egy további U-alakú anastomosis Roux vagy Brownian interintestinalis fistula szerint történő alkalmazása bonyolítja a műveletet és meghosszabbítja a beavatkozás idejét. Ezen túlmenően technikailag nehezebb egy viszonylag szűk choledochus-szal ellátott choledochojejunostomozot is elvégezni. Fontos az anasztomosis optimális méretének megválasztása is (kb. 2-3 cm), mivel a keskeny anasztomosis gyógyíthat és elősegítheti a béltartalom nemkívánatos megtartását a csatornákban.

    Így a szuperadudenális choledochoduodenostomy a legracionálisabb és technikailag

    a közös biliáris próféta és a duodenum közötti fisztula egyszerű változata, feltéve, hogy a motor teljes kiürítési funkciója van (44. ábra).

    Ábra. 44. Choledochoduodenoenoastomózis. A - a Finsterer; B - Flerken szerint; B - Yurash szerint.

    A suraduodenális choledochoduodenostomyára utaló jelzések az induratív pancreatitis okklúziós formái, a choledochus terminális részének kiterjesztett cicatriciális szigorítása és a Vateri mellbimbó szűkületei, amikor az utóbbi eltávolítása nem volt lehetséges.

    V., 69 éves beteg, aki 14 éves betegnek tartotta magát, 1963-ban cholecystectomiát végeztek. Télen 1968-ban megjelent a sárgaság. A műtét kimutatta, hogy a hasnyálmirigy sűrű, dudoros, daganatos megjelenése, az epeutak szorítása. Choledochotomy és duodenotomia. A csatorna azonban egy vékony próbával sem tudott áthaladni a fayerovon. A choledochoduodenostomy. Lassú helyreállítás.

    Bizonyos esetekben az epehólyag-kibocsátásra és az epehólyagra, amely rendszerint anélkül, hogy a jejunum izolált hurokja lenne, használhatók. Ez a művelet azonban csak akkor lehetséges, ha nincsenek gyulladásos változások az epehólyag falában, a köveket és a cisztás csatorna jó átjárhatóságát. Mivel ezek a betegségek krónikus pancreatitisben ritkán fordulnak elő, ezt a beavatkozást nem széles körben alkalmazták. Ezenkívül az epe belépésének útja a bélbe ebben az esetben bonyolultabb, ami negatív szerepet játszik az epe kiválasztásának és a hasnyálmirigylé átjutásának teljes helyreállításában.

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogeneziséről szóló fejezetben már kimutattuk, hogy ebben a betegségben a betegek gyakran duodenitisz és a duodenostázis rejtett funkcionális formái, amelyek a duodenocinesiográfia során jelentkeznek a bélmozgás hypokinetikus típusában.

    Másrészt, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, a hosszú távú fájdalomcsillapítások miatt súlyos neurózis alakul ki, és a bélfalban újra irritált idegganglionokat irritálják az irritált hasnyálmirigy- és napplexus zónákból származó patológiai impulzusok.

    A. P. Mirzaev és M. A. Petushinov (1967, 1968), miután megvizsgálta a duodenális fal intramurális idegrendszerét krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegekben, a bélfal idegvégződésének struktúrájában megtalálható durva dystrofikus változások a „stimulációs sejtek” megjelenésével, a neuronok vakuolizációjával és a széteséssel idegsejtek.

    Jelenleg a szerzők túlnyomó többsége úgy véli, hogy a choledochus és a nyombél közötti viszonylag széles fisztula, amely biztosítja az epeutak megfelelő vízelvezetését, biztosítja a cholangitis előfordulását és a betegek helyreállításának kulcsa. A szakirodalom főként a choledochoduodenalis anastomosisok bevezetésének technikájával foglalkozik, míg az utóbbi funkcionális jellemzői, különösen a hosszú távú időszakban, rendkívül kevés helyet foglalnak el. Azonban a közelmúltban megjelent művekben (B. V. Petrovszkij, 1969; E. V. Smirnov, 1969; V. V. Ryneisky és Yu. A. Morozov, 1969; V. I. Sokolov, 1968, 1969, T. V. Shaak, 1967 és mások.) A szerzők ismét kiemelt figyelmet fordítanak a hasnyálmirigy-gyulladás duodenális motilitásának zavarára. Mivel nem ismerik fel időben, ez az alábbiakban látható, ami a choledochoduodenalis anastomosis, a makacs cholangitis és az ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás alapja, elégtelen működésének oka.

    A transzduodenális papillo-és sphincterotomia általában önmagukban használatos, a Vater mellbimbójába fojtott kövekkel, valamint az utóbbi éles cicatriciális stenózisaival. A legtöbb sebész kombinálja azokat a szupraduodenális choledochotomyával, amelyet a szonda tartására használnak, ami megkönnyíti a Vater mellbimbó kimutatását és az utóbbiak szétválasztását.

    A duodenum Kocher Vater által történő mobilizálása után a mellbimbó a duodenum hátsó falával együtt egy szonda segítségével kiálló. Egy kis duodenotomiát végzünk ezen az oldalon, és az Oddi zárószegének heg-módosított részét vágjuk át a szondán egy szikével (45. ábra).

    Ábra. 45. A transzduodenális papillotomia szakaszai.

    A Vater mellbimbójának adagolt szétválasztásának kényelmét illetően különböző próbák vannak, amelyek egy speciális horonnyal rendelkező olívaolajjal rendelkeznek, így az eljárás biztonságosabb. Szükség esetén a duodenum és a csatorna falának nyálkahártyáján több megszakított varratot kell elhelyezni.

    A műveletet a duodenum nyílásának varrása és a közös epe csatorna külső vízelvezetése végzi. Jelenleg a legtöbb sebész visszautasította a transzpapilláris vízelvezetést a

    a hasnyálmirigy-gyulladás és a pancreatonecrosis súlyos súlyosbodása utáni posztoperatív időszak. Egy ilyen betegség miatt elvesztettünk egy beteget.

    A 17 éves beteg Sh. Egy Yakutiai vidéki kórházban működött. A klinikát külső biliáris fisztulával diagnosztizálták, a cholecystectomia utáni állapotot. A művelet megismétlésekor kiderült, hogy a Vater papilla papillit talajon cicatriciális stenosisát, amely a máj tartós obstruktív sárgaságát és biliáris cirrhosisát okozza, nem diagnosztizálták. Duodenotomiát, choledokhotomiát és papillotomiát végeztünk, így a transzpapilláris vízelvezetést elhagyjuk.

    A posztoperatív időszak nagyon nehéz volt. A beteg posztoperatív pancreatitisz alakult ki, amely eltérést mutatott a duodenum és a peritonitis öltései között. A haláleset a műtét után 16 nappal történt.

    A Vater papilla súlyos stenosisával együtt, gyakran visszatérő hasnyálmirigy-gyulladással komplikálva, a hepaticocholedochus vagy a choledocholithiasis jelentős növekedésével sikeresen alkalmazzuk a közös epevezeték kettős vízelvezetését a choledochoduoanastomosis és a spinectomia egyidejű bevezetésével.

    A Vateri mellbimbó stenózisának kezdeti szakaszaiban számos szerző (N. I. Makhov és mások) ajánlja a bugyasét a rugalmas bugákkal. Ezen manipuláció veszélye (a hamis út kialakulása, a hasnyálmirigy szövetének vagy a nyombél hátsó falának kialakulása mellett) ennek a módszernek a hatékonysága nagyon kétséges, mivel előbb-utóbb elkerülhetetlen a visszaesés. Annak ellenére, hogy a papilloszfoszterotomia működésének számos pozitív aspektusa van - a legrövidebb út kialakítása az epe és a hasnyálmirigy-lé áramlásához a bélbe, a Vater mellbimbó felülvizsgálatának lehetősége és az észlelt változások korrekciója, számos veszélyt és szövődményt hordoz. Ezek közé tartozik a duodenum és a hasnyálmirigy falának károsodása a szélesebb fisztula létrehozására irányuló kísérletekkel kapcsolatban, ami a hasnyálmirigy nekrózisának, a retroperitonealis flegmonnak, a peritonitisnek és a duodenális fisztulának a kialakulásával jár.

    Még a művelet támogatói között a halálozási arány 6–7,3% -on belül ingadozik (A. V. Smirnov et al., Wolf e. A.). E. V. Smirnov és V. S. Mozhaysky, P. N. Napalkov és N. A. Postrelov, K. D. Toskin és mások rámutatnak a beavatkozás fokozott kockázatára.

    A papillotomia után, illetve néha, amikor technikai nehézségek miatt nem lehetséges megfelelő

    a csecsemő Vater szétválasztása, gyakran vannak visszaesések. Wolf és munkatársai szerint az esetek 20% -ában ismételt sphincterotomia volt szükség.

    A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának Klinikai és Kísérleti Sebészeti Kutatóintézetében 1970-ben Moszkvában tartott különleges szimpóziumon általánosan egyetértettek abban, hogy a papillo-sphincterotomiás műveletekre vonatkozó jelzések kifejezetten izolált sztringek, és hatással vannak a Vater-kövek kövére. Bonyolult esetekben előnyben kell részesíteni a bypass biliodot. Ezért ennek az állapotnak a műtéti korrekciója sokáig ellentmondás tárgyát képezte.

    A modern fogalmak szerint a duodenum tartalmának áthaladásának különböző megsértésének okai között a leggyakoribb funkcionális duodenosztáz. Tehát az MF Vyrzhikovskiy szerint a duodenostázis csak 5% -ában fordul elő a szerves stenózis következtében, és 98,5% -ban funkcionális. A legtöbb hazai szerző magyarázza a funkcionális duodenosztázis természetét a neuroreflex mechanizmus által, amely a hasüreg különböző rendellenességeiben és mindenekelőtt a pancreatoduodenalis zónában fordul elő. Napalkov, hosszú ideje foglalkozik a duodenosztázis problémájával, elválasztja őket primer, független és másodlagos, az alapbetegség következtében keletkező. Ez utóbbi mindenekelőtt az elsődleges betegség kezelését igényli, és csak speciális jelzésekkel járó kiegészítő sebészeti beavatkozásokra van szükség az egyidejű duodenosztázis kiküszöbölésére. Az elsődleges, független duodenosztázis különböző műveleteket igényelhet: az adhézió elválasztása, a bélfelesleg kialakulása, a különböző változatok duodenojejunostomyája, a gyomor rezekciója stb. tapasztalataink, sikereink; a betegség megfelelő elemzése nélkül végezhető el, ez megzavarhatja a sebész kísérletét a beteg segítésére. "

    A gyomor rezekciójának nevezzük azokat a műveleteket, amelyek célja a duodenum torlódásának kiküszöbölése, a belek enyhítése és ezáltal a duodenális stázis megszüntetése. A műtét során egy ülő, jelentősen tágult nyombél, és a gyomor tartalma közvetlenül a jejunumba kerül, ami megteremti a jobb emésztés feltételeit: Smirnov, V.I. Petrov, Bartlet és Nardi úgy vélik, hogy a gyomor rezekció is hozzájárul a hasnyálmirigy szekréciójához. a hüvelyi idegek ágainak áthaladásának eredménye. Pozitív hatással van a fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladásra is.

    Ugyanakkor a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a gyomor rezekció jelentősége, sok szerző vitatja (Sarlies, Mercadier) a fájdalom támadások ismétlődésével kapcsolatban. Úgy véljük, hogy ezt a műveletet csak a gyomor (gyomorfekély) és a hasnyálmirigy (krónikus ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás) kombinált léziójával kell alkalmazni. Azonban súlyos duodenális stasisben, fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladással, a gyomor rezekció áldás. Bizonyos esetekben a gyomor rezekciót ajánlatos kombinálni a posztganglionos neurotomiával.

    A következő példa bemutató jellegű.

    Az L. beteg, 60 éves, gyakori súlyosbodásokkal szenvedett kolecisztitiszben szenvedett. 1941-ben eltávolította az epehólyagot, tele piszkos epével és kövekkel. 1946 óta a beteget agresszívan kezelték hepatitis, gastritis, pancreatitis kezelésére; az elmúlt években 5 alkalommal volt sebészeti klinikán. 1965 óta szinte állandó hering fájdalmat észlel a felső hasban, a hasfájást, a hányást, a hasfájás fájdalmas érzését. A vizsgálat krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, duodenostasis.

    Működéskor a nyombél a mozgó, megnagyobbodott, kifejezett cicatricialis periduodenitis. A hasnyálmirigy tömörítve van, és a gyomor hátsó fala között - masszív cicatricialis periprocessz. Duodenotomiya; a gyomorszondát, amely szabadon beilleszkedett a choledochba a mellbimbón keresztül, Vateren, az Oddi sphincterét diagnosztizálták. A gyomor reszekciója a Finsterer szerint történt. A beteg felépült.

    A felügyelet nélkül maradt duodenosztázis komoly szövődményekhez vezethet, különösen akkor, ha úgy dönt, hogy a gyomrot a Billroth I módszer szerint vagy belső bélrendszer kialakításakor döntenek. Duodenostázissal a duodenális anasztomosis nem vezethet sikerhez.

    A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás által bonyolult peptikus fekély esetén a gyomorrezekció hozzájárul a betegség okának kiküszöböléséhez, és ezért kedvezően hat, hozzájárulva a hasnyálmirigy gyulladásos folyamatának megszüntetéséhez.

    Műveletek az idegrendszeren

    A súlyos fájdalom szindróma enyhítésére az a beteg, akinek közül néhányan ismételten végzett a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére, a hasnyálmirigy denervációja.

    Az első ilyen műveletet 1940-ben Leriche végezte, aki helyi érzéstelenítést végzett az idegágakban a celiakia-medencében. Ugyanakkor a Wertheimer jobb oldali splanchnicectomiát eredményezett a hasnyálmirigy rák számára. Elméletileg igazolta, hogy 1942-ben a Mallet-Guy autonóm idegrendszeren végzett műveletet célszerű elvégezni. Ugyanebben az évben egy bal oldali splanictectomiát hajtott végre olyan betegnek, akinek az epe rendszerének elvezetése nem sikerült. 1945-ben már 10 kedvező kimenetelű, ilyen jellegű művelet eredményét közzétette, 1956-ban több mint 60 betegnél végzett ilyen beavatkozást.

    Az Oddi sphincter hipotenziója miatt kialakuló krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén Mallet-Guy egy speciális technikát javasol a jobb oldali splanchnicectomiára, mivel a jobb celiacus ideg csökkenti az Oddi sphincter hangját. Az Oddi sphincterének magas vérnyomásában ajánlotta a sphincterotomia és a csatorna elvezetése és a vagotomia kombinációját, mivel a hüvely növeli a sphincter tónust.

    Még mindig kevéssé érthető az Oddi sphincterének megőrzésének mechanizmusa és a papilla működésének finom szerkezete az epeutak és a Vater papillák különböző kóros állapotaiban, ezért nagyon nehéz helyesen értékelni ezeknek a műveleteknek a patogenetikai célszerűségét és racionalitását.

    1965-ben azonban Mallet-Guy már 207 splanchnikus ektómáról gyűjtött megfigyeléseket a bal oldali ganglioectomiával kombinálva. Az esetek 85% -ában a fellendülés 7,8% -kal javult. 7 halálesetet kaptak, ami az esetek 7,2% -ában romlott. A krónikus fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő alkoholisták esetében csak 75% -uk van jó eredményekkel e művelet után.

    A kísérleti adatok és a jelentős klinikai anyag lehetővé tette, hogy a szerző ne csak palliatívnak tekintse az idegrendszer működését, hanem csak a reflex idegút megszakítását, hanem okozati, patogenetikus, idegrendszeri krónikus irritáció enyhítését, a szerv trofizmus normalizálását és a patológiás folyamat fejlődésének felfüggesztését. Ezek a műveletek, amelyek elnyomják a fájdalom szindrómát, szubjektíven javítják azon betegek állapotát, akik 10–18 kg testsúlyt adnak hozzá, hozzájárulnak az objektív indikátorok normalizálásához, megakadályozzák a hasnyálmirigy szövet degenerációjának és szklerózisának új fókuszainak kialakulását.

    Mallet-Guy után számos külföldi sebész kezdte meg az autonóm idegrendszer működését. Így Grimson, Hasser és Hitchin (1947) kifejlesztett egy technikát a celiacganglionok eltávolítására és a szolár plexus teljes reszekciójára. Rienhofr és Backer (1947) kétoldalú vagotómiát javasolt a radikális szimpatektomiával és egyidejű kétoldalú reszekcióval együtt a nagy és kis celiak idegeknél.

    Tokats és Walter (1947) krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére megszüntették a celiaki idegeket, vagy eltávolították a teljes paravertebrális szimpatikus láncot - IX-től XII-ig. A jövőben a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a szerzők azt javasolják, hogy széles körben alkalmazzák a terápiás és diagnosztikai paravertebrális blokádot, és ha a hatás elégtelen vagy rövid távú, mindkét oldalon végezze el a celiakiai idegek metszéspontját, vagy egyesítse az egyoldalú neurotomiát az alacsonyabb háti szimpathectomiával.

    A japán sebészek Ioschioka és Wakabayachi (1950) a krónikus fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére javasoltak posztganglionos neurotómiát. A módszer lényege az idegtörzsek metszéspontja, a napsugárcsomópontoktól a hasnyálmirigy fejéhez és testéhez. Az állandóan legyengítő fájdalom leginkább fájdalmas tüneteinek megszüntetése mellett az Ioschioka és a Wakabayachi neurotomia viszonylagos békét teremt a beteg szerv számára, csökkenti a kóros ingerekre való érzékenységet, javítja a vérkeringést és hozzájárul a szekréciós folyamat normalizálásához.

    1951-ben a francia sebész Latarijet jó klinikai eredménnyel előállította a máj artériájának körüli idegágakat a cholecystoduodenostomy-val kombinálva. Később Placac és Vorreith (1960) megismételte ezt a műveletet, de alacsonyabb terápiás hatással.

    Hazánkban a krónikus pancreatitis kezelésében az autonóm idegrendszeren végzett műveleteket körülbelül 10 évig használják. Sympathectomia (B. A. Petrov és F. Kh. Novruzov, 1967), posztganglionos neurotomia Ioschioka, Wakabayachi szerint (V. Sh. Rabotnikov, I960; A. V. Smirnov és L. P. Volkova, 1964; E V. Smirnov és O. B. Porembsky, 1965, M. A. Trunin, 1965), a hasnyálmirigy marginális neurotomia (P. N. Napalkov, M. A. Trunin és I. F. Krutikova, 1967; M. A Trunin, 1965, 1967, 1968), a celiakia artériái szelektív neurotomia.

    A diffúz pancreatitisben, ahol a fibrózisok különböző területei vannak, M. A. Trunin olyan műveletet hajt végre, amely a hasnyálmirigy peremén elhelyezkedő idegszálak áthaladásából áll. Ez a művelet, az úgynevezett marginalis neurotomia, kevésbé traumatikus, mint Ioschioka és Wakabayachi, mert nem igényli a duodenum és a hasnyálmirigy fejének teljes mozgósítását.

    A marginalis neurotomia nemcsak izolált fejbetegség esetén, hanem a hasnyálmirigy teljes léziójában is kielégítő és jó eredményeket ad, mivel csökkenti a szimpatikus és paraszimpatikus idegszálakat, ami csökkenti a fájdalmat, csökkenti a mirigy szekrécióját és megakadályozza a betegség megismétlődését.

    Ilyen műveleteket végeztünk vagy önfüggő formában, vagy a fő sebészeti beavatkozás kiegészítéseként, gyakrabban az epeutakon vagy a gyomorban. Minden beteg esetében a betegség vezető klinikai jele fájdalom volt, állandó vagy időszakos, rövid vagy hosszú, többé-kevésbé kifejezett, de mindig fájdalmas, legyengítő, ami függőséghez és súlyos fogyatékossághoz vezetett.

    Mindegyik betegnél a tünetek súlyosságát és a súlyos fájdalmat kellett műtétre kényszeríteni. Munkánk kezdetén kereszteztük az idegágakat a celiakia és a hasnyálmirigy között, és az úgynevezett kapitita pancreatitisben a posztganglion neurotómiát Ioschioka és Wakabayachi követte. Ezt követően a marginális neurotómiát indokoltnak tekintettük, amikor a hasnyálmirigy kerületén lévő idegágak metsződnek, mind a felső, mind az alsó élek mentén.

    Technikailag ez a beavatkozás a következő. A laparotomia után a Lig középső metszéspontja. A gastrocoHcum feltárja a hasnyálmirigyet, amely felett a peritoneum a felső széle mentén levágódik. Bizonyos esetekben célszerűbb egy kis tömszelencén keresztül. Meghatározzuk a celiakia artériáját és ágait, amelyek jobb és bal oldalán az idegplexus celiakis csomópontjai fekszenek. A novokain alkoholos oldata (mindkét oldalon legfeljebb 20 ml) felvitele után az ideggömbök áthaladnak a celiakia és az idegtörzsek körül a máj- és a lép artériák körül és körül. Az utóbbi, a hasnyálmirigy felső szélén, a fejtől a farokig szabaduljon fel. A műveletet a hasnyálmirigy alsó szélén lévő idegágak metszéspontja végzi, a felső mesenterikus artéria medencéjében (46. ábra).

    Ábra. 46. ​​A hasnyálmirigy neurotomia működésének szakaszai. o - kapszula szétválasztása; b - a jobb oldali ciliáris csomópont expozíciója, c - neurotomia a mirigy felső széle mentén; d - neurotomia az alsó szélen

    Minden olyan beteg esetében, akinél ez a művelet történt, fájdalom szindróma volt a betegség klinikájában. A műtét során a hasnyálmirigy diffúz változásait a daganatszerű degeneráció vagy a durva cicatricial-commissural periprocessz típusával találtuk. Az 1. ábrán A 47. ábrán vázlatosan látható a celiakia artéria törzsének körüli sűrített idegágak, amelyek általában a krónikus pancreatitis késői stádiumában vannak.

    A következő megfigyelést adjuk meg.

    Ábra. 47. A celiakia artériájában az idegágak hipertrófiája krónikus pancreatitisben.

    Az N. beteg, 39 éves, 1968-ban, az epehólyagot krónikus cholecystopancreatitis miatt eltávolították. 1969 októberében tartós epigasztriás fájdalom, hányinger, támadás közbeni hányás, drasztikus fogyás, súlyos depresszió miatt lépett be az intézetbe. A betegnek fogyatékossági csoportja van. A szkennelés feltárta a radioaktív selenmetionin felhalmozódását a hasnyálmirigy szövetében; a szénhidrát görbe alaktalan, lapos; Calais - steatorrhea, kreatorrhea. A műtét során a hasnyálmirigy szövetében egy bruttó szklerotikus folyamatot fedeztünk fel, amely kifejezetten a közönséges peripancreatitis. A hasnyálmirigy teljes marginalis neurotomiát termelt. Egy évvel később a beteg jól érzi magát, a munkák, a testtömeg nőtt, ritkán aggódik a fájdalom miatt.

    A kezelt betegek megfigyelései azt mutatták, hogy jó hosszú távú eredményeket figyeltek meg azokban az esetekben, amikor a betegség egy korábbi szakaszában marginális neurotomia történt.

    Így azt találták, hogy az F. beteg, 34 éves, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg, 5 évig, műtétet végez, melynek során a hasnyálmirigy a test és a farok területén sűrű, a mirigy és a gyomor között tapadások vannak. Cholecystocholangiography esetén - az epehólyag kiürítésének nehézségei, tartós hasnyálmirigy reflux állt rendelkezésre, a hepaticoholedochus nem nőtt. A gyulladásos folyamat túlnyomórészt bal oldali lokalizációja miatt a lépcsont artériában többnyire cholecystectomia és marginalis neurotomia alakult ki. A fájdalom megszűnik. A beteg felépült.

    Néhány krónikus pancreatitisben szenvedő hazai sebész részleges desimpathizálást eredményez a májban (V.V. Vinogradov, 1966) vagy a lép (M. A. Trunin, 1968) artériákban. B. Petrov szerint e műveletek célszerűsége kétséges, mivel a hatás hiányos vagy rövid távú.

    Rendszerint teljes mértékben alkalmazunk marginális neurotómiát, mobilizáljuk a máj- és lép artériát, emelve a cöliakia artériájának teljes törzsét gumi tartókon, és átlépjük az alatta lévő celiakia ágakat. A második szakasz neurotomiát váltott ki a kiváló mezenteriális artéria medencéjében. Csak bizonyos esetekben korlátozódtunk a művelet első pillanatára, amelyet technikai nehézségek okoztak.

    A marginális neurotomiás műtét fő előnyei, véleményünk szerint, a következők: alacsony invazivitás, csak a hasnyálmirigy kikapcsolása a beidegződésből, és hogy ez a művelet nemcsak a fej elszigetelt sérülésével, hanem a hasnyálmirigy teljes léziójával is hatékony lehet.

    A hasnyálmirigy bizonyos részeinek destruktív-szklerotikus folyamata által okozott helyi károsodás esetén a máj- vagy lép artériás medencében szelektív neurotomia (arteriolízis) kombinálható a betegség közvetlen okát kiküszöbölő művelettel (cholecystectomia, choledochotomy, belső epevezeték-elvezetés, epeutak, sphincterotomia). ).. A hosszú távú eredmények vizsgálata után arra a következtetésre jutottunk, hogy az ebben a kötetben végrehajtott művelet kevésbé traumatikus, technikailag egyszerűbb és elég hatékony.

    Így a krónikus pancreatitis fájdalmas formáinak kezelésében az autonóm idegrendszeri műtétek kétségtelenül indokoltak, és megfelelő indikációkkal kell végezni.

    A posztoperatív időszakban először is figyelmet kell fordítani a hasnyálmirigy reakciójára, a gyomor-bélrendszer állapotára és a szív-érrendszerre.

    A legveszélyesebb szövődmények a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás, a bélbénulás, a biliodigesztív fistula által okozott varratok elégtelensége, a peritonitis, a diabéteszes válság, a vese- és májelégtelenség, a tüdőgyulladás.

    A Vater papillája műtét vagy májfunkció rendellenessége miatt fennálló lehetőséggel összefüggésben fontos a protrombin idő, a bilirubin szintjének, a sárgaság jeleinek ellenőrzése.

    A profilaktikus beteg a vikasol, kalcium-klorid, ajánlott vérátömlesztés.

    A májfunkció kompenzálásához glutaminsavat injektálunk (10-20 ml 1% -os oldat intravénásan 5–10 napig), amely szövetekben ammóniával kombinálva non-toxikus glutamint képez, amely elősegíti az ammónia felszabadulását a vesékben ammóniumsók formájában, hemodez formájában.

    Az idegplexus metszéspontja következtében gyakran megfigyelhető a bél parézis, amelyet csípések, hányás, duzzanat, késleltetett széklet és gáz kísér. Súlyos esetekben a hányás tartós marad, nagy a folyadékveszteség és a tápanyagok.

    Ezekben az esetekben tilos 1-2 napig folyadékot és táplálékot fogyasztani a szájban. Az étkezést a műtét utáni 2. - 3. napon kapják: húsleves, túró, tojás, pépes levesek és folyékony búzadara. A paresis elleni küzdelemhez 10% -ot intravénásan adnak be! nátrium-klorid oldat, A. V. Vishnevsky szerint kétoldalú blokádot állít elő, sztrichnint írnak elő. Hát helyreállítja a vérátömlesztést. Nagyon fontos az elektrolitok, különösen a kálium egyensúlyának időben történő kialakulása.

    A hipokalémia kiküszöbölésére intravénásan (60 csepp / perc) injekciózunk 1000 ml 6 g-ot, azaz 80 ml káliumot tartalmazó 5% -os glükózoldatot. Fontos megjegyezni, hogy a kálium gyors bevezetése a vérbe súlyos szívreakciót okozhat. A megadott dózist két adagban kell beadni a kálium kötelező ellenőrzésével a vérben.

    A leggyakoribb és súlyosabb szövődmény az akut posztoperatív pancreatitis. A posztoperatív időszakban a hasnyálmirigy-gyulladásra utaló jeleket figyelembe kell venni az éles fájdalom megjelenésében az epigasztriás régióban, ahol lokalizált izomfeszültség, romlás, hőmérséklet-emelkedés, leukocitózis, a vér és a vizelet-diasztáz szintje emelkedett. Egy operatív trauma, a hasnyálmirigy közvetlen trauma, a betegek állapotának súlyossága néha megnehezíti a korai posztoperatív komplikáció felismerését. Fejlődésének fő tényezője a hasnyálmirigy reaktív ödémája miatt a Wirsung-csatorna akut obstrukciója.

    A másik ok a gyulladásos folyamat áthelyezése a hasüreg felső emeletén a hasnyálmirigybe. A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulását nagyobb mértékben vagy kisebb mértékben figyelték meg a gyomorfekély és a nyombélfekélyes betegeknél, amikor a gyulladásos folyamat megragadta a hasnyálmirigy fejét és testét, és termékeny talajt teremtett a hasnyálmirigy akut gyulladásához.

    A posztoperatív pancreatitis egyik oka is lehet látens vagy nyílt duodenosztázis.

    A gasttectomia után a duodenostázis leggyakoribb előfeltétele a bél afferens hurokjának hajlítása. Ugyanakkor a duodenum fertőzött tartalma behatol a hasnyálmirigy ürítőcsatornáiba, ami a főcsatorna elzáródását, a hasnyálmirigy-lé stagnálását, az ödémát, az enzimek felszabadulását és az autolízist okozva.

    IV Startsev (1964), Luliani, Fulden (1956) és mások úgy vélik, hogy a duodenosztázisban valószínűleg bejut a Wirsung epe-csatornába, amely a mikroorganizmusokkal együtt irritálja a hasnyálmirigyet és gyulladást okozhat.

    Tehát a beteg 56 éves korában a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a duodenosztázis hatására a gyomor reszponált. Az első két napban a páciensnek fájdalom, hányinger, regurgitáció, hányás volt; majd a peritonitis jelenségei, a bél paresis kezdtek haladni. A műtétet követő 9. napon a beteg meghalt. A boncolás során azt tapasztaltuk, hogy a nyombél a folyadék tartalmával rendkívül tele van, a hasnyálmirigy nekrózisa, a varratok kitörése a bél és a peritonitis.

    Feltételezhető, hogy ebben az esetben a hasnyálmirigy-gyulladás oka az Oddi sphincter paresis és funkcionális elégtelensége körül a duodenum fertőzött tartalmának a fő hasnyálmirigy-csatornába történő bejuttatása a reaktív, majd a nekrotikus gyulladás kialakulásával.

    Néhány esetben a posztoperatív pancreatitis lényegében a mirigyben a krónikus folyamat visszaesése volt. Ebben az értelemben a következő megfigyelés érdekes.

    A P. páciens, 52 éves, gyomorfekélyben szenvedett sok éven át, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, másodlagos betegségként diagnosztizálták a műtét előtt. A laparotomia során a fekélynek a hasnyálmirigy fejébe való behatolását találtuk. Nagy nehézségekkel sikerült elszenvednem a gyomrot. A műtét után két nappal diagnosztizáltak akut posztoperatív pancreatitist, amelyet a betegség krónikus formájának súlyosbodásának tartottunk. A vizelet-diasztáz elérte a 2048 egységet. Volgemut szerint a leukocitózis 1 μl-ben 18-U3-ra nőtt.

    A komplex terápia következtében sikerült megállítani a pankreatitisz jelenségét. A beteg felépült.

    Néha nehezen diagnosztizálható hasnyálmirigy-gyulladás, amely a hasi szerveken végzett műveletek után keletkezett.

    A vezető jelek lehetnek a peritonitis növekvő jelenségei, a jellegzetes környező fájdalmak és a beteg általános állapotának romlása a műtétet követő első 2-3 napban, valamint a tartós bél parézis kialakulása.

    Súlyos esetekben a klinika megkülönböztető jellemzője a mérgezés, amelyet gyakran vaszkuláris összeomlás kísér.

    A műtét utáni 8–24 órában bekövetkezett úgynevezett korai összeomlás és késő összeomlás jelentkezik a 2. és 3. napon a progresszív peritonitis, általánosított vasokonstrikció, oliguria, vérnyomáscsökkenés stb.

    Az utóbbi esetben pancreatitis alakul ki, nyilvánvalóan súlyos mérgezés és hipokalémia következtében, ami a plazma peripancreaticus szövetekben és a hasüregben való kiürülését eredményezi.

    Ilyen esetekben a beteg mély megdöbbentés állapotába esik. Gyakran előfordul az eufória, a lágy gyakori pulzus, a vérnyomás csökkenése normál hőmérsékleten és viszonylag „nyugodt” gyomor.

    Kifejezetten a posztoperatív pancreatitis kialakulását vizsgáltuk a gyomor, hasnyálmirigy és epeutak 1926-os működésének elemzése alapján, melyet a klinikán 10 évig végeztek.

    Az összes művelet közül a hasnyálmirigy 432 esetben vagy egyáltalán részt vett a gyulladásos folyamatban, 53 betegnél pedig a posztoperatív pancreatitis volt megfigyelhető. Ezek közül a vaszkuláris összeomlás jelenségét 26 betegnél figyelték meg a következő műveletek során (6. táblázat).

    6. táblázat: A posztoperatív pancreatitis összeomlásának alakulása

    Amint az a táblázatból látható. 6, a műtét utáni első 24 órában a korai összeomlás 12 betegnél alakult ki, a többi - a második napon (9 megfigyelés), a 3. napon (4 megfigyelés), a 8. napon (1 megfigyelés).

    A posztoperatív pancreatitis kezelésében komplex terápiát kell alkalmazni egy adott rendszer szerint. Minden esetben, amikor a műtét jellemzői lehetővé tették a posztoperatív pancreatitis előrejelzését, vékony polietilén katétert hoztunk a mirigy ágyra, hogy a hasüreget antibiotikumokkal öntözzük, és súlyos

    esetekben - a trasilol helyi adagolására. Ugyanezen vízelvezetésen keresztül kiváltható az amiláz és más enzimek meghatározása. A trasilolt intravénásan adták be, 30 000 és 100 000 egység között csepegtették. 1-2 naponta 2-7 napig. A gyógyszer összmennyisége átlagosan 700 000-800000 egység. kezelésre.

    Nagy jelentőséget tulajdonított a fájdalom elleni küzdelemnek, a súlyos hasnyálmirigy sokk megelőzésének és korai kezelésének (kétoldalú perirephalikus nyokinnin blokád, 150–200 ml-es intravénás infúzió 0,25% -os novokainoldat, aminofillin, atropin és prodolom váltakozása platinfillinnel és papaverinnal, nitroglicerin, sernominnal). helyi hipotermia, stb.).

    A hasnyálmirigy-lé és a hasnyálmirigy-szekréció szuppresszióját éhezési étrend, gyomor tartalmának vékony próbával történő bevitelével, 0,1% atropin-szulfát oldat injekciójával stb. Sikerült elérni. A vér és fehérje folyadékokat széles körben alkalmazták, szív- és vazopresszorokat injektáltunk (efedrin, mezaton), norepinefrin). Az antibiotikumokat a műtét után, széles spektrumú gyógyszerek alkalmazásával írják elő.

    A test deszenzitizálását általában antihisztaminokkal (Pipolfen, Suprastin, Dimedrol, Vetrazin) érik el, súlyos esetekben hidrokortizon alkalmazható (125-400 mg naponta).

    Nagy jelentőséget kell tulajdonítani a vitamin-, víz- és elektrolit-egyensúly normalizálásának (A, C, B csoport, kálium, kalcium, lúgos ásványvizek stb.). A víz-só mérleg mutatói elegendő diurézisnek tekinthetők (1500 ml-ig) és a vérben stabil kalciumszint (legfeljebb 10 mg).

    A posztoperatív pancreatitis relaparotomiára utaló jelek a peritonitis progresszív tünetei esetén jelentkeznek. Romboló pancreatitis esetén a kis omentum és az epe rendszer üregét le kell üríteni.

    Tehát a gyomor, a nyombél, a hasnyálmirigy és az extrahepatikus epeutatikus műtét utáni akut pancreatitis kialakulása több okból is függ, amelyek közül a legfontosabb a gyulladásos folyamat hasnyálmirigybe történő átállítása, akut posztoperatív duodenosztázis és a krónikus pancreatitis súlyosbodásának lehetősége. Ennek a félelmetes szövődménynek a klinikájában a mérgezés összeomlása, mérsékelt körüli fájdalomcsillapítás, hasi feszültség, hányás, fokozott diasztáz a vizeletben, a leukociták emelkedése a perifériás vérben, peritonitis jelei és a beteg állapotának fokozatos romlása.

    A leghatékonyabb a posztoperatív pancreatitis komplex kezelése, amely konzervatív terápiát biztosít (fehérje folyadékok, trasilol, de vokális blokád, vazopresszorok, vérátömlesztések, gyógyszeradagolás, szív, éhség, helyi hipotermia, szteroidok indikációk szerint stb.) És racionális operációs taktika (relaparotomia, vízelvezetés, hasüreg).