Emésztőenzim-helyettesítő kezelés

Hosszú ideig az enzimek alkalmazása bizonyos szervek, például a hasnyálmirigy veleszületett vagy megszerzett funkcionális elégtelenségének kompenzálására; azonban az enzim mennyiségének szükséges növelését úgy érjük el, hogy kívülről bejuttatjuk.

A hasnyálmirigy enzimek teljes hiánya rendkívül ritka, de az orvosnak gyakran kell kezelnie elégtelenségét. Bizonyos tünetek azt mutatják, hogy a fehérjéket, zsírokat vagy szénhidrátokat lebontó enzimeket elégtelen mennyiségben alakítják ki vagy túl gyorsan inaktiválják. Ez és a másik az élelmiszerek gyenge emésztéséhez, néha az egyes fajokhoz vezet.

Az enzimek elégtelen szintézisével összefüggő étkezési zavarok számos gyakori betegségben fordulnak elő, valamint a hasnyálmirigy, a máj és az emésztőrendszer egyedi elváltozásaiban.

Pepszint és sósavat tartalmazó gyógyszerkészítmények a gyomor megbetegedéseinek kezelésében sok éven át. Ezek az alapok, mielőtt más enzimkészítményeket használtak volna a gyógyászatban. Jó hatással vannak a gyomornedv alacsony savasságával. A savasság normalizálása optimális pH-t biztosít a pepszin aktivitáshoz.

Az elégtelen hasnyálmirigy funkcióval rendelkező helyettesítő terápia esetében különösen fontos az enzimek három csoportja. Eladáskor ezek az enzimek sok terméket tartalmaznak. Az ilyen keverékek fő összetevője a legtöbb esetben a szárított hasnyálmirigyből származó por, amely természetesen tartalmaznia kell egy, a fehérjéket, zsírokat és szénhidrátokat lebontó enzimek fiziológiailag megfelelő kombinációját. Bizonyos készítményekben az epesavak és sóik vagy ezek származékai, valamint a pepszin is hozzáadhatók.

Az ilyen nagyon specifikus hatású enzimek enyhíthetik a betegség megnyilvánulásait, megváltoztathatják az emésztési folyamatokat a kívánt irányban, például bizonyos tápanyagok lassú emésztésének felgyorsítása, a duzzanat és más emésztési zavarok kialakulásának megelőzése stb. védje meg őket pepszinnel és sósavval részleges vagy teljes megsemmisítésük során a gyomorban. Ön is elkészítheti őket úgy, hogy az enzim az emésztőrendszer egy bizonyos részében szabaduljon fel. Ezen túlmenően a gyógyszer szedésének idejét gyakran felírják, hogy az aktív emésztő enzim megfelelő időben és megfelelő helyen találkozzon az élelmiszerrel. A hasnyálmirigy enzimek emésztő hatását gyakran növeli a megfelelő növényi eredetű enzimek hozzáadása [3]. A dózis megbízhatósága és a kapott hatás csak az egyes enzimek aktivitásának szabványosításával lehetséges [1, 2, 4].

Az enzimhelyettesítő terápia hosszú indikációi vannak. Nem tudjuk itt lefedni az emésztési és anyagcsere-zavarok teljes hatalmas területét, figyelembe véve a különböző indikációkat és a rendelkezésre álló gyógyszereket. Számos véletlenszerűen kiválasztott példa betekintést nyújt a terápiás lehetőségekbe.

Az emésztőrendszeri rendellenességek összefügghetnek a máj, az epehólyag, a hasnyálmirigy, az emésztőrendszer és a sok más kóros állapot kialakulásával, amelyek dyseptikus tünetekkel járnak. Némelyikük szorosan kapcsolódik bizonyos enzimek hiányához. Az enzimterápia pozitív hatással van a legtöbb ilyen betegségre, még akkor is, ha nincs egyértelmű enzimhiány.

Természetesen az enzimterápia a hasnyálmirigyben és a krónikus pancreatitisben végzett műtétek, az öregkori emésztési zavarok és a korszerű gyógyszerek vagy a jelenleg szokásos élelmiszerek által okozott rendellenességek után megfelelő.

Az enzimek profilaktikus használatát nagy mennyiségű zsíros étel fogyasztása vagy nehezen emészthető élelmiszerek fogyasztása jelzi.

A hasnyálmirigy enzimek (pancreatin) tartós rendszeres használata étkezés közben kedvező hatással lehet a hasnyálmirigy működésére.

A zsíros ételek által okozott emésztési zavarok nagyon gyakoriak, és összefüggenek az epehólyag vagy a máj működési zavarával, és sok esetben a hasnyálmirigy funkció hiányával. Különböző hasnyálmirigy enzimeket tartalmazó készítmények, néha a gombákból származó lipáz hozzáadásával megakadályozzák az étkezés utáni kellemetlen tünetek megjelenését, vagy az epehólyag fájdalmakat.

Az étkezés utáni szívizomlás, túlcsordulás vagy kellemetlen érzés, ha nem a szokásos idegrendszerhez kötődik, leginkább az erjedés okozza, és általában ezek a tünetek amyázokat tartalmazó készítmények segítségével megelőzhetők vagy csökkenthetők, leggyakrabban gomba kivonatokból készülnek. A pepszint és a pankreatint (héj nélküli tablettákban) nem szabad együtt venni, mivel az optimális pH-értékük annyira különbözik, hogy nem tudnak egyidejűleg fellépni.

Irodalom
1. Bamann, E., stb., Arznei-Forsch. Res., 4, 35 (1954)].
2. Dirr W „Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936.
3. Klucken M. stb., Z. klin. Med., 153, 527 (1956)].
4. Merten H „Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).

Gaucher-betegség helyettesítő enzimterápiája

Mi az enzimpótló terápia?

Az enzimpótló terápia (LFT) intravénás (IV) infúziókat tartalmaz a Gaucher-betegség tüneteit okozó enzimhiány kiküszöbölésére (kimondottan go-SHAY). Különösen az enzimhelyettesítő terápiát használják a lizoszomális felhalmozódással kapcsolatos betegségek kezelésére.

Ha Önnek vagy szerettének 1-es vagy 3-as típusú Gaucher-betegség van, az LFT minimálisra csökkenti a tüneteket és megakadályozza a szervezet állandó károsodását.

Hogyan működik az enzimpótló terápia?

Az enzim-helyettesítő terápia kiegyensúlyozza a glükocerebroszidáz enzim (GCase) alacsony szintjét az enzim módosított változatával. Ez az enzim lebontja a glükocerebrozidot, amely zsírkémia a Gaucher-betegségben szenvedő betegek testében felhalmozódik. (Ez kompenzálja a hiányzó enzimet, ezért a terápiát enzim-helyettesítésnek nevezik.) A betegek RPT-t kapnak IV infúzióval, ami általában 1-2 óra. Az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) 1991-ben jóváhagyta az első LRT-t.

A betegek rendszerint FZT infúziót igényelnek 2 hetente, az egyéntől függően. LFT-t kaphat egy infúziós központban, egy Gaucher-betegségkezelő központban vagy otthon, és minden paraméternek van előnyei és hátrányai.

Infúziós központok

Számos betegnél az infúziós központokban enzimpótló terápiát kapnak, amelyek az intravénás infúziókra szakosodott egészségügyi intézmények. A betegek az infúziós központba mennek, ahol várják, amíg az orvosi személyzet elkészíti a gyógyszert. A folyamat akár egy órát is igénybe vehet, bár egyes központok képzésben részesülnek, amikor a betegek úton vannak.

Gaucher-betegségkezelő központok

A betegek is kaphatnak infúziós enzimpótló terápiát egyes kórházakban és orvosoknál. Ez lehetővé teszi, hogy a Gaucher szakemberei könnyebben nyomon követhessék a legfontosabb egészségügyi mutatókat és módosítsák a gyógyszerek adagolását.

Továbbra is el kell jönnie az orvos irodájába, és várnia kell, amíg a gyógyszerkészítmény elkészül, ha a Gaucher-betegségkezelő központba megy. A betegek azonban sokkal kényelmesebbek lehetnek, ha kombinálhatják a technikákat, és előnyben részesítik a szakértőket. Ezek közül a speciális ügynökségek közül az egyik megtalálható a Gaucher-betegségek keresési eszközével.

Otthoni infúziók

Egyes betegek otthoni ápolónő segítségével inkább az enzimpótló terápiát használják otthon. A nővér elkészíti a gyógyszert, és segít az intravénás infúzióban, hogy a FZT-t kezelhesse saját otthonából.

Enzimhelyettesítő kezelés Gaucher-betegség kezelésére

Az FDA jóváhagyta a Gaucher-betegség RPT-jének kezelését, beleértve a következő gyógyszereket az enzim-helyettesítő kezeléshez:

  1. Cerezyme® Ceresim® (imigluceráz)
  2. VPRIV® (alfa velagluceráz)
  3. Elelyso® (alfa-taligluceráz)

Beszéljen egy Gaucher szakemberrel, hogy megtudja, melyik gyógyszer- és kezelési lehetőség az enzim-helyettesítő kezelés számára az Ön számára. Tudjon meg többet arról, hogyan találja meg a szakembert a Gaucher-betegség kereséséhez.

Gaucher-betegség orális kezelése

Az enzimhelyettesítő terápia előnyei és hátrányai

Az FST és az SRT közötti választás során fontos, hogy mérlegeljék az FZT elfogadásának előnyeit és hátrányait. Az LFT alkalmazásának előnyei a Gaucher-betegség kezelésére:

  • Kevesebb mellékhatás: az SRT-hez képest az LFT-nek kevesebb negatív mellékhatása van.
  • A drogok hosszabb története: az SRT újabb, mint az LFT, és néhány beteg inkább olyan gyógyszereket szed, amelyek már hosszabb ideig a piacon voltak.
  • Hozzáférhetőség: az SRT-vel ellentétben az LFT mind gyermekeknek, mind felnőtteknek, köztük terhes és szoptató nőknek is elérhető.

Az LFT Gaucher-betegség kezelésének hátránya:

  • Kényelmetlenséget. Sok ember számára kényelmesebb az SRT tabletták bevétele, mint az intravénás folyadékok tervezése.
  • További invazív: az FST intravénás beadást vagy egy portot igényel, amelyet a bőr alá helyeznek az intravénás gyógyszerek újrafelhasználásához. Az intravénás folyadékokhoz való hozzáférés néhány beteg számára problémát jelenthet, és a potenciális probléma a hosszú távú kikötőbiztonság sok éven át tartó kezelés.
  • Súlyok: Néhány beteg jobban érzi magát közvetlenül az infúzió után, és gyakran fáradtnak érzi magát, ha infúziót igényel. Az LRT-hez képest az SRT állandóabb adagot biztosít.

Az enzimhelyettesítő kezelés fizetése

Az LRT nagyon drága, akár évi 200 000 dollárt is meghaladhat. A biztosítás a legtöbb költséget fedezheti, és az erőforrások rendelkezésre állnak, ha segítségre van szüksége az LFT kezelésének kifizetéséhez.

Ezek az erőforrások a következők:

  • Gyógyszeripari vállalatok. A gyógyszergyártók speciális esettanulmányozói segíthetnek a biztosítási fedezet navigálásában, ha Gaucher-betegséget diagnosztizáltak.
  • CARE és CARE + PLUS programok: A Gaucher Nemzeti Alapítvány pénzügyi támogatást nyújt Gaucher-betegségben szenvedőknek és családtagjaiknak. A CARE program [ápolási program] biztosítási díjakat biztosít, és a CARE + PLUS segíthet a genetikai tesztelésben és egyéb, a biztosítás által nem fedezett egészségügyi kiadásokban.
  • Non-profit szervezetek: olyan szervezetek, mint a Patient Access Network, a Patient Services, Inc. és a NeedyMeds is segíthet a kábítószerekért.

Enzimhelyettesítő kezelés

- képesek normalizálni a táplálkozási állapot állapotát, például a zsírban oldódó vitaminok, a prealbumin és a ferritin szintjét, beleértve a táplálkozási állapotot; és a nyilvánvaló steatorrhea nélküli betegeknél [58, 61], hogy megakadályozzák az osteoporosis kialakulását a D-vitamin-malabszorpció miatt [80, 113];

- javítja a CP életminőségét (UD 4 - D dok.).

Az enzimhelyettesítő kezelés klinikai indikációi:

- a CP hosszú futamideje (több mint 5 éves története) [63],

- az exokrin elégtelenség jeleit mutató hasnyálmirigy-műtét utáni állapot (UD5 - Doc. B).

A klinikailag szignifikáns steatorrhea (magas formájú, nagy mennyiségű fetid széklet) betegek számára ajánlott az RV enzimek klinikai adatok alapján történő hozzárendelése [74]. A táplálkozási hiányossági tünetekkel (testsúlycsökkenés, izom hypotrophia, osteoporosis, hypovitaminosis jelei) észlelt CP esetén a szubsztitúciós enzimterápia sztetorrhea-vizsgálat nélkül is kimutatható kvantitatív zsírégetéssel székletben [63, 74].

A mikrotabletták és a mini bevonattal ellátott bélben oldódó membránok hatékonyabbak a steatorrhea tabletták kezelésében, mivel a lipid inaktivációt megakadályozza a gyomorban levő sav, és javult a farmakokinetika, ami nagyobb valószínűséggel érintkezik az enzimekkel a chyme és egy nagyobb érintkezési terület között [95]. Az 1,0–1,2 mm átmérőjű mini-mikrogömböket egyidejűleg evakuáljuk az élelmiszerrel. Hatékonyságuk 25% -kal magasabb, mint a mikrotabletták 1,8–2,0 mm [58, 96] (UD 1b - A dokumentum).

Így a gyógyszer kiválasztása határozottan befolyásolja az enzimhelyettesítő kezelés hatékonyságának előrejelzését. A lipáz, proteáz és amiláz tartalma nem azonos a különböző pankreatin készítményekben. A betegnek legalább 25–40000 egységnyi lipázt kell kapnia a főételhez és 10–25000 egység lipázhoz a közbenső fogadáshoz [35, 74, 100] (UD2b - Doc. B). Az enzimhelyettesítő kezelés hatékonysága magasabb, ha az enzimeket étkezés közben vagy közvetlenül az étkezés után adják be [59] (UD2b - Doc. B).

A hasnyálmirigy enzimek kinevezésének hatékonyságának értékelésére vonatkozó kritériumok általában a klinikai indikátorok: a hasmenés megállítása, a dyspepsziás tünetek normalizálása és a trofológiai állapot [74]. Azoknál a betegeknél, akiknek nincs hatása a kezelésre, laboratóriumi módszereket alkalmazhatunk: a neutrális zsír kvantitatív meghatározása a székletben és a légzésvizsgálat a C13-trioleinnel jelölt [61, 71]. A helyettesítő terápia hatékonyságának meghatározásához a trofológiai állapot indikátorait is használhatja (retinol-kötő fehérje szintje, transztiretin, a limfociták abszolút száma a lymphocytopenia egyéb okainak hiányában) [13]. Egy éven keresztül átlagosan 40 000 NE lipáz / étkezés hozzárendelése a zsírfelszívódás normalizálódásához, a testtömeg jelentős növekedéséhez, a retinol-kötő fehérje és a prealbumin szintjének normalizálásához vezet a legtöbb CP-ben szenvedő betegnél [61].

Azoknál a betegeknél, akiknek állandó tünetei vannak, a bélben oldódó enzimkészítmények nagy dózisainak bevétele ellenére, olyan gyógyszereket kell előírni, amelyek elnyomják a gyomor savtermelését [95] a zsír emulgeálásának javítására [58, 60] (UD 2a - Doc. C). Az előnyös gyógyszerek az IPP standard adagjai. Számos előzetes tanulmány bizonyítja az ilyen taktikák hatékonyságát [11, 12]. Folyamatos steatorrhea esetén a hasmenés egyéb okai is kizárhatók, különösen a vékonybélben fellépő túlzott bakteriális növekedéshez, amely gyakran fordul elő CP-ben [141], protozoon inváziókban és celiakiában.

A hasnyálmirigy enzimekkel történő megfelelő helyettesítő kezelés jelentősen javítja az EPN-ben szenvedő betegek életminőségét; szignifikáns összefüggést állapítottak meg az életminőség javulása és a testtömeg javulása vagy a széklet ürülékcsökkenése között [52].

• Javasoljuk, hogy alacsony zsírtartalmú, fehérje- és szénhidráttartalmú ételfelvétel legyen. A zsírtartalom mértéke a malabszorpció súlyosságától és az enzimhelyettesítő kezelés hatékonyságától függ.

• A hasnyálmirigy kiválasztási funkciójának elégtelenségét mutató klinikai tünetekkel rendelkező betegek számára ajánlott az enzimhelyettesítő kezelés előírása.

• A malabszorpciós mikrotabletták és az enterális bevonattal ellátott minimokroszférák kezelésében hatékonyabbak, mint a nem védett anyagok.

• Az ajánlott minimális dózis 25 000 - 40 000 egység lipáz a főételhez és 10 000–25 000 egység lipáz a közepes étkezéshez.

• A kezelés hatékonyságát a súlygyarapodás és a tünetek súlyosságának csökkenése határozza meg; A kezelés hatékonyságával kapcsolatos minden kétséget az enzimpótló terápia laboratóriumi és műszeres ellenőrzésének jelzésének kell tekinteni.

• Az enzimhelyettesítő kezelés maximális hatásának elérése érdekében az adagot gondosan ki kell választani.

• A perzisztáló membránnal bevont enzimkészítmények maximális adagja ellenére tartós tünetekkel rendelkező betegeknek olyan kezelést kell előírniuk, amely elnyomja a gyomorszekréciót (IPP).

A hasnyálmirigy-elégtelenség helyettesítő enzimterápiája

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelése továbbra is kihívást jelent, annak patogenezisének többfunkciós jellege és az optimális kezelési rend vagy a leghatékonyabb gyógyszer kiválasztásának nehézsége miatt. A cikk kiemeli az enzimhelyettesítő terápia patofiziológiai és farmakológiai aspektusait, amely megmutatja az egyes betegek egyéni megközelítésének szükségességét, figyelembe véve az exokrin elégtelenség mértékét, a gyomorsav termelés szintjét, a vékonybél bakteriális szennyeződését stb. Az utóbbi években kialakult enzimkészítmények galén formái javították a proteázok keverését és szegregációját és a lipázok közvetlenül a szubsztrátjaikhoz, szignifikánsan javítják a helyettesítő terápia kreaticheskoy hiba. Az előformált, többszörösen bevont tabletták alkalmazása, amelyek védik a készítményt a sósavtól a gyomorban, gyakorlatilag haszontalanok; Csak a pancreatin minimikroszférákat tartalmazó, a bélben oldódó bevonattal bevont, megbízhatóan és dózisfüggő gyógyszerek csak a legújabb generációs gyógyszerek csökkentik a steatorrhea-t. Az enzimhelyettesítő kezelés elveinek ismerete egy gyakorló orvos által határozza meg az előírt kezelés megfelelőségét és a betegség lefolyásának előrejelzését.

Kulcsszavak: hasnyálmirigy-elégtelenség, krónikus pancreatitis, kezelés, pankreatin

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (PZH) szindróma a működőképes exokrin parenchyma tömegének csökkenéséből adódik, a atrófia, a fibrózis, a neoplazia vagy a hasnyálmirigy-elválasztás a duodenumba (PID) való kiáramlása következtében, a Pc, a koncentráció, az objektum blokkja miatt. Ezenkívül az ún. Másodlagos hasnyálmirigy-elégtelenség izolálódik, ha a hasnyálmirigy enzimeket nem aktiváljuk vagy inaktiváljuk a bélben (1. táblázat). A proximális vékonybél nyálkahártyájában kialakuló atrofikus változások fontosak, ha csökken a kolecisztokinint és a szekretint szekretáló I-sejtek és S-sejtek száma. Az endogén szekretin hiánya az emésztőrendszer számos funkciójának megsértését eredményezi: a duodenumban és a hasnyálmirigy-csatornákban fellépő nyomás megnő, megfigyelhető az Oddi sphincter spazmusa, csökken a hasnyálmirigylé és a bikarbonát mennyisége. Ennek eredményeként csökken a hasnyálmirigylé folyékony részének szekréciója, ami a sűrűséghez és a fehérje koncentrációjának növekedéséhez, és ennek következtében a viszkozitás növekedéséhez és a szekréciós kiáramlási sebesség csökkenéséhez vezet.

A klinikai megnyilvánulása exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség másodlagos függ számos tényezőtől, beleértve az adott gastrintestinalnoy motilitás, gyomor, bél és biliaris szekréció, felszívódását, a hormonok szekréciója és következményeinek hasi műtét (gyomor reszekció állapotban, és azután gastrectomián cholecystectomia és tolatási biliodigestive al.). A fenti jogsértések korrekciója nemcsak az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség megnyilvánulásának csökkentését, hanem a teljes mentességet is segítheti. Ennélfogva sok szerző inkább a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének elsődleges és másodlagos eloszlását részesíti előnyben. Meg kell jegyezni, hogy bizonyos esetekben a másodlagos hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulhat az ép exokrin hasnyálmirigy funkciójának hátterében, és nem az elsődleges exokrin elégtelenség hátterében, ami jelentősen súlyosbítja azt.

1. táblázat

A hasnyálmirigy-elégtelenség okai

Az enzimhelyettesítő kezelés patofiziológiai szempontjai. A hasnyálmirigy óriási enzimszekréciós tartalékkal rendelkezik, mivel fiziológiai körülmények között naponta két liter hasnyálmirigylé termel, amely 10-szer több enzimet és zimogént tartalmaz, mint ami a normál élelmiszer-emésztéshez szükséges (fiziológiai hiperszekréció) [13,16]. Tehát a malabszorpciós szindróma kialakulásához a szekréciós kapacitás jelentősen csökken, megközelítőleg a fiziológiás hiperszekréció 5-10% -ának, vagyis a „normának”, amely számos kísérleti és klinikai vizsgálatban kimutatható [13,19,22 26].

Első pillantásra az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél előforduló malabszorpciós szindróma kezelése elég egyszerűnek tűnik. Valójában az exogén hasnyálmirigy enzimek szándékos orális bevitelének helyettesítése céljából nagyon hatékonynak kell lennie. A hasnyálmirigy-elégtelenség klinikai megnyilvánulásainak teljes korrekciója azonban nem olyan gyakran érhető el, amely számos különböző tényezőhöz kapcsolódik, amelyek elemzését az alábbiakban bemutatjuk.

Annak ellenére, hogy a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségét okozó különféle nosológiák széles skálája van, a szindróma kialakulásának leggyakoribb oka a krónikus pancreatitis (CP). Az exokrin elégtelenség patogenezise a leggyakrabban vizsgált CP-ban, melyet nemcsak a CP gyakori előfordulása, hanem a hasnyálmirigy-rákkal, örökletes betegségekkel és fejlődési rendellenességekkel, a hasnyálmirigy sebészeti beavatkozásait követő állapotok viszonylag kedvező prognózisa is okoz. Ezért ebben a cikkben főként az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségről beszélünk CP-ben szenvedő betegeknél.

Ahogy a CP időtartama megnő, az enzimek szekréciója egyre inkább csökken, és a lipázhiány kifejezettebb és a tripszinhiánynál korábban kialakuló. Ez a következőképpen magyarázható:

1. Úgy gondoljuk, hogy a CP-ban szenvedő betegeknél először a lipáz hasnyálmirigy-szekréciója csökken, és már a jövőben csökken az amiláz és a proteázok szekréciója [14,16], de ezeknek a rendellenességeknek az okai még mindig nem teljesen egyértelműek.

2. Az amilázzal és a proteázokkal összehasonlítva a lipáz proteolitikus hidrolízissel jobban inaktiválódik [28,30].

3. A hasnyálmirigy-proteázok hiánya kompenzálható a bélproteázok és peptidázok, a nyálkahártya-amilázok és a bél-amilázok által termelt hasnyálmirigy amilázzal. A nyál- és gyomor-lipáz kompenzációs képessége a többi hasnyálmirigy enzimhez képest sokkal alacsonyabb, és nem akadályozhatja meg a steatorrhea megjelenését [29,38,45].

4. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben a hasnyálmirigy enzimek szintézisének csökkenésével együtt megfigyelhető a bikarbonát szekréció csökkenése, ami a duodenumban a pH fokozatos csökkenéséhez vezet. 5,0-nál alacsonyabb pH-nál a lipáz gyorsabban megsemmisül, mint más enzimek. Ezen túlmenően, ha az intraduodenális pH csökken, az epesav csapadék csökken, a micellák képződése megzavarodik, aminek következtében a zsírok tovább felszívódnak [44.45].

Amint azt korábban említettük, a duodenumban lévő exogén lipáz az enzim normál koncentrációjának 5-10% -át meghaladó steatorrhea csökkenéssel jár [37]. A pácienseknél végzett kísérletben azonban a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének korrekcióját a gyógyszertől és annak dózisától függetlenül sikerült elérni, amelyet csak a duodenumban lévő lipáz koncentráció határoz meg [23,43]. Feltételezhető, hogy ez a sósav túlérzékenységének és a nyombél és a jejunum lumenében lévő enzimek inaktiválódásának volt köszönhető [31]. Ezért az enzimek lenyelése után az aktívabb tripszin ellenáll a gyomorban és a nyombélben az alacsony pH-értékek káros hatásainak. Ezért a hasnyálmirigyek megfelelő mennyiségű (több mint 10% -a az emésztési periódusban felszabaduló maximális mennyiségének több mint 10% -a) elkészítésével a nitrogéntesteket megszüntetjük, de nem a steatorrhea. Ilyen körülmények között a steatorrhea mindig csökken, de nem fog eltűnni, kivéve, ha a betegnek egyidejűleg klórhidriája van [3]. Ha azonban az enzimhelyettesítő kezeléshez antiszekréciós szereket adnak (a duodenum pH-jának növelése érdekében), a betegek 40% -ánál a steatorrhea eltűnik [36].

Így a szteaorrhea kialakulása CP-ben nagyrészt a hasnyálmirigy lipolízisének károsodása, a hasnyálmirigy lipáz szintézisének csökkenése, a bikarbonátok duodenum savasodása és az epesavak kicsapódása következtében.

A multienzim készítmények rövid leírása.

A multienzim készítmények kombinált, többnyelvű gyógyszerek, főként állati eredetűek, amelyek fő aktív szubsztrátja a Pancreatin tiszta formában vagy további komponensekkel (epesavak, hemicelluláz, szimetikon, adszorbensek stb.) Kombinálva [5].

Jelenleg a farmakológiai piac rendkívül telített a különböző összetételű és klinikai hatású multienzim készítményekkel, de fő komponensük a hasnyálmirigy kivonat - pancreatin, amely proteázokat, lipázt és amilázt tartalmaz. A több komponensű készítmények összetevőik kombinációjától függően több csoportba oszthatók [8,5,10]:

  • A gyomor nyálkahártya kivonatai, amelyek fő hatóanyaga a pepszin (abomin, pepsidil, acidine pepsin).
  • Hasnyálmirigy enzimek, amelyek magukban foglalják az amilázt, lipázt és tripszint (pancreatin, pancytrate, mezim-forte, creon, folyadék stb.).
  • Kombinált készítmények, amelyek a pankreatin mellett az epe, a hemicelluláz, a szimetikon stb. Összetevőit tartalmazzák (ünnepi, emésztő, pansteel, enzim, pancreoflat stb.).
  • Kombinált enzimek, amelyek állati enzimeket tartalmaznak (pankreatin) növényi enzimekkel, vitaminokkal (Wobenzym), Combicinnel (pankreatin és rizsgomba kivonattal) kombinálva.
  • A papain, a gombás amiláz, a proteáz, a lipáz és más enzimek által képviselt tényleges növényi enzimek (pepfiz, oraz).
  • Laktázt (laktáz, tilaktáz) tartalmazó enzimek.

Az első enzimcsoportot hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél csak súlyos exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség és atrófiás gastritis kombinációjával lehet alkalmazni. A 2-4 csoportba tartozó készítmények állati pankreatint tartalmaznak, de eltérő összetételük és ezért farmakológiai hatásuk miatt nem cserélhetők fel és egyértelműen felhasználhatók.

Véleményünk szerint a leginkább univerzális gyógyszerek, amelyek normalizálják az emésztést a malignus és malabszorpciós szindrómákban, a pankreatin készítmények, amelyek nem befolyásolják a gyomor, a máj és a biliáris rendszer és a belek mozgékonyságát. Ezek az enzimek elegendő mennyiségű emésztési aktivitást biztosítanak, és hozzájárulnak a klinikai tünetek, például a hányinger, a has, a meteorizmus, a steato, a kromoszóma és az amilorrhea megállításához. A polienzim-komplexbe belépő amiláz túlnyomórészt extracelluláris poliszacharidokat bont le egyszerű cukrokra, szacharózra és maltózra, gyakorlatilag anélkül, hogy részt vesz a növényi rost higiéniájában. A pancreatin készítményekben a proteázokat elsősorban kimotripszin és tripszin képviseli. A lipáz részt vesz a semleges zsírok hidrolízisében.

A kombinált gyógyszerek a pancreat.nom-mal együtt epesavakat, hemicellulázt, simetikont, növényi choleretikumot (kurkuma) stb. Tartalmaznak. Az epesavak előállításának bevezetése jelentősen megváltoztatja annak hatását az emésztőmirigyek működésére és a gyomor-bél traktus mozgékonyságára. A hasnyálmirigy-szekréció fokozódik, és a koleszterist a bélmozgás és az epehólyag stimulálja. A bél mikrobás szennyeződésének körülményei között dekonjugálódik, ami egyes esetekben hozzájárul az enterociták cAMP aktiválásához az ozmotikus és szekréciós hasmenés későbbi kialakulásával. Az epesavakat tartalmazó enzimkészítmények ellenjavallt a CP edemás és fájdalmas formáival rendelkező betegeknél, mivel növelik a hasnyálmirigy kiválasztását, serkentik a bélmozgást és az epehólyag-motilitást, fokozzák az intraintestinalis ozmotikus nyomást és ennek következtében a hasi fájdalom szindrómát.

Az exokrin elégtelenségben szenvedő CP-ben lévő enzimhelyettesítő kezelés indikációi [7]:

1. steatorrhea a széklet több mint 15 g zsírtartalmú napi elvesztésével;
2. progresszív trofológiai kudarc;
3. tartós hasmenés szindróma és dyspeptikus panaszok.

A multienzim-helyettesítő kezelés farmakológiai vonatkozásai. A hasnyálmirigy enzim-helyettesítő kezelés fő célja, hogy a nyombélben elegendő lipázaktivitást biztosítson. Ismeretes, hogy a sósav hatása a hasnyálmirigy enzimekre a számuk 90% -ának pusztulásához vezet, ezért a savas gyomor-gát megakadályozásával létrejött a sav-rezisztens membránban lévő multienzim készítmények galén formái. Egy ilyen héj alkalmazása egy zsírral átlagosan 20% -kal növeli a zsír felszívódását, összehasonlítva a hasnyálmirigy nélküli összehasonlítható dózissal [27].

Ha a gyomorban a postprandialis pH-érték a szekréció egyedi jellemzőitől és az élelmiszer mennyiségétől, valamint a gyomorban lévő időtől függ, az intraduodenális pH függ a hasnyálmirigy-bikarbonátok maradék szekréciójától, a vékonybélben a bikarbonát szekréciótól, a hígítási térfogattól, valamint a só és az epe mennyiségétől. savak. Ezért, ha hasnyálmirigy enzimeket alkalmaznak saválló membránnal, az intragasztrikus pH-érték nem haladhatja meg az 5-et, mivel ebben az esetben az enzimek felszabadulnak a gyomorban a bélben oldódó membránból. Ha ez megtörténik, akkor az enzimek egy része a motoros funkciókkal küzdő betegekben visszafordíthatatlanul megsemmisül a reaktiválás során. Másrészt a hasnyálmirigy enzimek intragasztikus felszabadulása a gyomor nyálkahártya védelmének egyensúlyát az agresszió növekvő tényezői felé tolhatja el, kiváltva az eróziós-fekélyes elváltozásokat. Ezt a mechanizmust gyakran alkalmazzák duodenogasztrikus refluxos betegeknél, ami független agresszív tényező az epesavak, a lizo-lycetin és a foszfolipázok negatív hatása miatt a gyomor nyálkahártyáján. Ugyanakkor az intraduodenális pH-nak legalább 5,5-nek kell lennie a duodenumban lévő enzimek megfelelő felszabadulásához.

A legfontosabb tényezők, amelyek akadályozzák az enzimterápia hatékony cseréjét, az enzimkészítmények aszinkron gastroduodenális transzportja és az élelmiszerösszeg, amelyet az átjárási zavarok (diabetes, pylor stenosis, post-vagotomia, autonóm neuropátia stb.) Során megfigyelnek, valamint az enzimkészítmények használatát. viszonylag nagy méretű.

A legtöbb enzimkészítmény a bélben oldódó membránokban drágák vagy tabletták formájában jön létre, amely megvédi az enzimeket a gyomorban való felszabadulástól és a gyomornedv sósavval való megsemmisítésétől. A legtöbb tabletta vagy tabletták mérete 5 mm vagy nagyobb. Mindazonáltal ismert, hogy az élelmiszerekkel párhuzamosan legfeljebb 2 mm átmérőjű szilárd részecskék a gyomorból 1,4 mm-es optimális méretben kiüríthetők [33]. A nagyobb részecskéket, különösen tablettákban vagy drazsékben levő enzimkészítményeket az interdigestive időszakban, amikor az élelmiszer-chyme a duodenumban nincs jelen, evakuálják. Ennek eredményeként a gyógyszerek nem keverednek az élelmiszerrel, és nem vesznek részt aktívan az emésztési folyamatokban [8]. Ha a tabletta vagy a drazsé hosszú ideig a gyomorban van, a bélben oldódó bevonat megsemmisül, és a belsejében lévő enzimek inaktiválódnak [1].

Ennek a problémának az egyik lehetséges megoldása a növényi és gombás eredetű saválló rezisztens enzimeket tartalmazó készítmények farmakológiai piacon való megjelenése, amelyeknek nincs szükség savvédő bevonatra. A savas eredetű savas rezisztens lipáz hatékonysága azonban lényegesen alacsonyabb, mint a pankreatin készítmények [40]. A.Suzuki és mtsai. Kutyákkal végzett kísérletekben a bakteriális lipáz 75-ször kevésbé hatékony volt, mint a sertés - a szteaorrhea-t 240 mg baktérium enzim vagy 18 mg sertés eredetű enzim előírásával [41] megszüntették.

Mivel a hasnyálmirigy lipáz maximális fiziológiai utáni bevitele körülbelül 140 000 U / óra az étkezés után 4 órán belül [13], és a malabszorpció nem alakul ki, ha a normál maximális enzimtermelés több mint 5% -a belép a duodenumba, kb. 28 000 PIU lipáz 4 órával a kezelés utáni időszakban. Jelenleg számos különböző multienzim készítmény van, a lipáz-tartalom, amely nagymértékben változik (0-25000-en belül). Ennek megfelelően a steatorrhea korrekciójához csak nagy lipáz-tartalmú gyógyszereket kell használni [15]. A gyakorlatban azonban a leggyakrabban alkalmazott kereskedelmi forgalomban kapható gyógyszerek, amelyek lipáz tartalma egy tablettában (tablettákban) 3500-6000 NE tartományban van. Ennek megfelelően a minimális hatásos egyetlen dózis a steatorrhea korrekciójához legalább 5-8 tablettát vagy tablettát vesz igénybe. Ezek a relatív számítások azonban indikatív ellenére nem veszik figyelembe azt a tényt, hogy a felhasznált lipázok többsége inaktiválható vagy nem aktiválható a hasnyálmirigy-elégtelenség túlnyomórészt másodlagos mechanizmusával rendelkező betegekben. Ebben az esetben nem szabad 5-8 tablettát beszélni, hanem étkezésenként kb. 20-30 tablettát, ami pszichológiai okokból lehetetlen. Így nyilvánvalóvá válik, hogy a hagyományosan használt kisebb mennyiségű exogén módon vett enzim csökkenti a steatorrhea-t, de nem szünteti meg.

Ezért a vélemény nem vitatható, hogy a bélben oldódó tablettás multienzim pancreatin készítmények alkalmazása, különösen hagyományos dózisokban, és növényi eredetű enzimkészítmények exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelésére szinte haszontalan [18].

A hasnyálmirigy enzimek inaktiválása mellett megvizsgálták a proteolitikus enzimek szerepét a lipáz inaktivációban [15.37], de ennek a mechanizmusnak a klinikai jelentősége még nem bizonyított. In vitro kísérletek azt mutatták, hogy a különböző hasnyálmirigy-gyógyszerek lipáz gyors inaktiválása fordítottan korrelál a tripszin aktiválásával, és a tripszin gátlása az inhibitorával jelentősen megnövelte a lipáz működésének idejét [34]. Feltételezhető, hogy a lipáz proteolitikus inaktiválása megakadályozható a lipáz / tripszin arány növelésével a fiziológiai szinthez viszonyítva, és javítja a pankreatin keverését az élelmiszerben lévő fehérjével [34], amely mind a szubsztrátként, mind a természetes tripszin inhibitorok révén kötődik a tripszinnel. élelmiszer, különösen a zöldség [25]. Alkoholos CP-ben szenvedő betegeknél a nyombélfehérjében a proteáz aktivitás aránya a lipázhoz viszonyítva magas a tripszin és a kimotripszin jelentős előfordulása miatt a hasnyálmirigy-szekrécióban. A proteolitikus lipáz inaktiváció ezekben a betegekben sokkal fontosabb az exokrin elégtelenség patogenezisében, mint a normál hasnyálmirigy-funkcióban. Meg kell jegyezni, hogy az alkoholtartalmú CP-ben szenvedő betegeknél a fájdalom enyhítésére gyakran használják a magas proteáztartalmú hasnyálmirigy enzimeket, azonban ebben az esetben az endogén lipáz inaktiválása fokozódik [24,34,42]. Ezt a tényt gyakran megemlítik különböző kiadványokban, ahol a CP-ban szenvedő betegeknél a steatorrhea-korrekció alacsony hatékonyságának okait vizsgálták [18,34,40,42].

Annak érdekében, hogy az enzimek gyors és homogén keveredését biztosítsák az ételkórussal, megakadályozzák az intragasztikus inaktivációt és a gyomor megfelelő áthaladását a duodenumba, az új generációban a pankreatin enzimkészítményeket mikrotabletták (kreon, folyadék) képezték, amelyek átmérője nem haladja meg a 2 mm-t. A készítményeket bélben oldódó bevonattal fedjük le és zselatin kapszulákba zárjuk. Lenyeléskor a zselatin kapszulák gyorsan oldódnak, mikroszférák vagy mikrotabletták keverednek az étellel, és fokozatosan belépnek a nyombélbe. Ha a duodenális tartalom pH-ja 5,5 fölött van, a membránok feloldódnak, és az enzimek nagy felületen hatnak (1. ábra). Ugyanakkor az emésztés fiziológiai folyamatai gyakorlatilag reprodukálódnak, amikor a hasnyálmirigy-lé a részecskékben választódik ki a gyomorból származó élelmiszer időszakos bevitelére. A Creon gyógyszert a lipáz és a kolipáz aktivitás optimális aránya, a karboxil-észteroláz és a foszfolipáz A2 nagy mennyisége jellemzi a zsírok leghatékonyabb lebontása szempontjából.

Ábra. 1. A Creon mikrogömbök oldhatósági jellemzői, a lipáz-kibocsátás százalékában kifejezve, pH 4,5 és 6,0 között.
(S.N.Atkinson módosítása szerint [11])

Tehát mikrokapszulázott és mikrotablettázott készítmények, amelyek az enzimhelyettesítő terápia legmodernebb multienzimkészítményeinek tulajdoníthatók, beleértve azokat is, amelyek megfelelnek ezeknek a készítményeknek a modern követelményeinek, a fentiekben ismertetett kísérleti, elméleti, biokémiai és klinikai munkák alapján [1, 5, 7 ]:

  • a gyógyszereknek állati eredetűnek kell lenniük;
  • elegendő mennyiségű enzim tartalma (étkezésenként lipáz-tartalom 30 000 NE-ig);
  • bélben oldódó bevonat jelenléte;
  • egyenletes és gyors keverés az élelmiszerrel;
  • az enzimek élelmiszerekkel történő egyidejű áthaladása a duodenum gatekeeperén keresztül;
  • az enzimek gyors felszabadulása a felső vékonybélben;
  • az epesavak hiánya.
  • biztonságosság, nincs toxicitás.

Ezért az exokrin elégtelenséggel rendelkező CP-nek az első választási drogjainak lehetnek creon és pancytrate. A naponta 3-6 tabletta dózisában széles körben alkalmazott mezim-forte csak a hasnyálmirigy-diszfunkció korrekciójára használható, amely akkor fordul elő, ha a táplálkozás hibái vannak. Míg a 25 000 NE lipáz aktivitású creon teljesen helyettesítheti a hasnyálmirigy exokrin funkcióját [10]. Pancytrate - egy olyan gyógyszer, amelynek magas tartalma tripszin egy kapszulában (500 - 1250 NE). Ugyanakkor, amint az a fentiekben látható, a proteázok, különösen a tripszin, a lipáz fő inhibitorai. Ismeretes, hogy a proteázok magas tartalmú készítményekben a lipáz intenzíven megsemmisül az ugyanazon készítményben lévő proteázok [7]. Ez a hatás kissé korlátozza a pancitrát alkalmazását az exokrin elégtelenség kezelésére.

Ennek megfelelően a gyógyszer, amely teljes mértékben kielégíti a fenti követelményeket, és amelyet a közelmúltban alkalmaztak, egy erősen aktív multienzim készítmény, amely minimális keresztmetszetek (Creon 10 000 és Creon 25000) formájában van bevonva bélben oldódó bevonattal. Ez a gyógyszer kedvezően hasonlít Creon 8000 elődjéhez és más gyártók hasonló készítményeihez, mivel a minimikroszféra átlagos mérete 1 mm-re csökken. Ez másfajta farmakokinetikát biztosít, mint a mikrogömbök és a mikrotabletták alkalmazása, elősegíti az optimális keverést az élelmiszerrel, és ennek megfelelően átlagosan 25% -kal növeli a gyógyszer hatékonyságát [1]. A mikrogömbök méretének csökkentésére vonatkozó döntés a J.H. Meyer és munkatársai által végzett vizsgálatok eredményei alapján készült, aki egy egészséges önkéntes kísérletben kimutatta, hogy az 1 mm átmérőjű mikrogömböket gyorsabban kiürítették a gyomorból, függetlenül attól, hogy mennyi mennyiségű ételt vettek az enzimmel [33].

A multienzim-kezelés mellékhatásai ritkán fordulnak elő, és általában nem súlyosak. Ebben a tekintetben a legnyilvánvalóbb a H.Friess et al. egészséges önkéntesekben 4 hétig, a pankreatin napi 360 000 (!) U lipolitikus aktivitással. A kutatási adatok szerint a szerzők nemcsak nem találtak adaptív változásokat a hasnyálmirigy exo és endokrin funkciójában, megváltoztatták a méretét, de nem észleltek semmilyen jelentős mellékhatást [20], amely ismét meglehetősen biztonságos pancreatin készítményeket jellemez.

A ritka lehetséges mellékhatásokat, amelyek a multienzim készítmények bevételekor jelentkeznek [7]: fájdalmas érzések a szájüregben; bőrirritáció a perianális területen; hasi diszkomfort; hyperurikaemiás; allergiás reakciók; a folsav felszívódásának megsértése (komplexek képződése). A nagyon nagy dózisú multienzim készítmények hosszadalmas használatából eredő legsúlyosabb szövődmény a terminális ileum és a jobb vastagbél fibrózisa, vagy a rostos kolonopátia.

Annak ellenére, hogy a patogenezise még nem ismert, ennek a nosológiának a megjelenése egyértelműen összefügg a nagy dózisú multienzim készítmények hosszabb bevitelével, amely meghaladja az 50 000 NE lipázt naponta 1 kg tömegben [12]. E kapcsolat kialakítása előtt mindössze 60 esetet jelentettek be minden országban. A fibrózis kolonopátia leggyakrabban légúti és hasi fájdalom szindrómában jelentkezik, a röntgenfelvételek a bélfal vastagodását és a béllumen lecsökkenését mutatják. Amikor a biopsziát az érett rostos szövet szubukucozális rétegének kifejezett növekedése határozza meg. Úgy véljük, hogy ez az iatrogén komplikáció a metakrilsav kopolimerjeinek köszönhető, amelyek a legtöbb multienzim készítmény enterális bevonatának komponensei. Mivel Kreonban a bélben oldódó bevonat hidroxi-propil-metil-cellulózból áll, a beadása biztonságosabb [35].

Az enzimhelyettesítő kezelés stratégiája.
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelése összetett, és magában foglalja az exokrin elégtelenség specifikus táplálkozási korrekcióját, etiotróp és helyettesítő terápiáját, valamint tüneteket okozó szereket. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő CP etiotróp kezelése csak a CP néhány etiológiai formájában fontos. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulásával a hasnyálmirigy működésének exokrin parenchyma legfeljebb 90% -a elveszik, és az etiotrop terápia elsősorban a betegség progressziójának megakadályozására irányul, a fennmaradó funkcionális parenchyma, különösen a hasnyálmirigy endokrin készülékének maximális megőrzése mellett. A terápia etiotropikus megközelítésének klasszikus példái az alkohol fogyasztása az alkoholos CP-ban szenvedő betegeknél, kortikoszteroid terápia az autoimmun CP-ben. Az epehólyag-betegségben szenvedő betegeknél, a Vateri mellbimbó szelepszámításánál, az Oddi sphincterének cicatriciális szűkületén és az obstruktív CP egyéb formáin lehet sebészeti kezelést végezni. A CP kialakulásának egyéb okai miatt az etiotrop terápia nem alakul ki, vagy a betegség ebben a szakaszában nem hatékony.

A táplálkozási támogatás általános ajánlásokból áll: az alkohol és a dohány eltávolítása, függetlenül a betegség etiológiájától, az étrend magas fehérjetartalma (legfeljebb 150 g / nap), az élelmiszerek zsírmennyiségének 50% -os csökkenése. Ajánlott közepes láncú trigliceridek, mono- és többszörösen telítetlen zsírsavak, amelyeket a hasnyálmirigy lipázzal könnyebben emészthetünk, és a micellák képződése nélkül felszívódik. Az élelmiszer-adag vitaminokkal, elsősorban zsírban oldható. Az antioxidáns tulajdonságokkal rendelkező vitaminokat és nyomelemeket tartalmazó vitaminokat és ásványi komplexeket ajánlatos bevenni. A trofológiai elégtelenség kialakulását mutató betegeknél az állapot súlyosságától függően, parenterális, enterális vagy kombinált táplálékot írnak elő.

Az exokrin elégtelenséggel rendelkező CP enzimkészítmények életre szólnak, de az adag számos tényezőtől függően változhat, beleértve a beteg étrendjét is. Így az enzimkészítmény dózisának megválasztására vonatkozó döntést minden egyes beteg számára egyedileg kell meghozni. Meggyőződésünk, hogy a készítményt alkotó enzimek aktivitási koncentrációjának megválasztásakor a széklet elasztáz aktivitási adatai alapján lehet meghatározni, amelynek csökkenése az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség súlyosságát jelzi. Az elasztázvizsgálat jelenleg az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség diagnosztizálására szolgáló nem invazív módszerek közül a leginkább informatív, és ugyanakkor széles körben elérhető. Számos tanulmányunk, amely a multienzim készítmény dózisának kiválasztására használt krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél, kimutatta, hogy az elsődleges dózis kiválasztásakor a széklet elasztáz szintjét célzottnak találták [5, 6]. Az elasztáz tesztadatok alapján diagnosztizált exokrin elégtelenség szintjétől függően differenciált multienzim terápiát írnak elő (2. táblázat). A táblázatos adatok szerint a normális exokrin hasnyálmirigy funkcióval rendelkező CP-vel rendelkező betegek számára naponta legfeljebb 50 000 NE lipázaktivitású Creon-kezelést lehet alkalmazni, a dyspepsia tüneteinek korrigálására, légúti és hasi fájdalom szindrómával. Az exokrin elégtelenségben szenvedő betegeknél a multienzim készítmények magasabb kezdő dózisait ajánljuk.

2. táblázat.
Ajánlások a multienzim készítmény * dózisának kiválasztására krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél a széklet elasztáz adatai szerint

Megjegyzés: * csak a bélben oldódó pancreatin (kreon, folyadék) mikrokapszulázott készítményei esetében

Mivel az exokrin elégtelenségben szenvedő pancreatitisben szenvedő betegek többsége követte az étrendet, betartva a gyakori frakcionált táplálkozás ajánlását, ezek általában az összes étkezés egyenértékűek, és az enzimeket a 2. táblázatban bemutatott sémának megfelelően lehet bevenni. étkezések és 2-3 közbenső termék, ajánlott a Creon-t 30 000 NE lipázra a fő ételben és 10 000-20 000 NE közbenső termékre, a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének mértékétől függően. A maximális hatás elérése érdekében az enzimkészítményeket az étkezés kezdetén, és ha lehetséges, az étkezés során frakcionáltan kell bevenni (ha több mint 1 kapszulát vesz fel).

Annak ellenére, hogy az enzimkészítmény helyettesítő terápiára és kiindulási dózisára megfelelő választást választott, az utóbbit gyakran ki kell igazítani, mivel lehetséges hatékonysága és hatékonysága miatt a napi adag csökkentése érdekében gazdaságosabb terápiás kezelési mód elérése érdekében. Ehhez a betegeket részletesen tájékoztatni kell a gyógyszeres kezelés módjáról, mivel a gyógyszerek optimális hatásának biztosítása érdekében a betegek bizonyos erőfeszítéseire van szükség - az általuk adott ajánlások egyértelmű végrehajtása. Ezért a közelmúltban nagy jelentőséget tulajdonítottak a megfelelőség elérésének - az orvos és a beteg közötti jó együttműködésnek. Az exokrin elégtelenségben szenvedő CP-vel rendelkező betegeknél a multienzim készítmények felírásának algoritmusát részletesen a 2. ábrán mutatjuk be.

A klinikailag súlyos hasnyálmirigy-elégtelenségben általában nem lehet a steatorrhea teljes mértékben megszüntetni még a nagy dózisú gyógyszerek esetében is, ezért az emésztési enzimek kiválasztott dózisának megfelelőségének kritériuma a testtömeg növekedése, a széklet normalizálása (naponta kevesebb, mint 3-szor), a légzéscsökkenés.

Ábra. 2. Algoritmus helyettesítő kezelés.

Az enzimpótló terápia hatékonyságának okai a következők lehetnek:

- téves diagnózis születik;
- az egyidejű CP-patológia jelenléte, a malabszorpciós szindróma súlyozása és specifikus kezelést igénylő (celiakia, gyulladásos bélbetegség, tirotoxikózis, helmintikus invázió stb.);
- pancreatin készítmények beadása, amelyeknek nincs savvédő burkolata (Kirschner pancreal) gyomorszekréciós blokkolók nélkül;
- a hasnyálmirigy tabletta tabletták kinevezése az enterális bevonatba (aszinkron gastroduodenális transzport);
- a perisztaltikát növelő és ozmotikus hasmenést okozó epe-tartalmú gyógyszerek kijelölése;
- az enzimek (beleértve a mikrokapszulázást is) elégtelenül alacsony dózisainak kijelölése a kezelés teljes költségének csökkentése érdekében;
- a megfelelés megsértése (az étrend megsértése, az adagok önkényes változása, a multienzim-készítmények bevitelének ideje és gyakorisága),
- a másodlagos hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezető lehetséges mechanizmusok alulreprezentálása (gyomor-hiperszekréció KDP savanyítással, májcirrózis, bakteriális túlszaporodás szindróma, hypermotor bélrendszeri zavarok, gastroresection rendellenességek stb.).

Egyes betegeknél, akiknél exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség szindróma fordul elő, felgyorsul a bélben a tartalom átmenete, ami megköveteli a bél perisztaltikáját gyengítő gyógyszerek (imodium, duspatalin stb.). Tüneti értelemben rövid kötőanyagok és bevonóanyagok alkalmazhatók. Emlékeztetni kell arra, hogy a cukorbetegségben szenvedő betegeknél és a vagotomián átesett betegeknél (mindkét esetben a krónikus cukorbetegségben szenvedő betegeknél sajnos nem gyakori) intesztinális motilitást sértenek, továbbá gyakran túlzott bakteriális növekedés szindróma, ami csökkenti a multienzim-helyettesítő kezelés hatékonyságát [ 32]. Ezért úgy véljük, hogy az exokrin elégtelenség legmegfelelőbb kezeléséhez a terápiás komplexbe olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek kiküszöbölik a bél mikrobiocenózis rendellenességeit (probiotikumok és prebiotikumok) [9]. Előnyben kell részesíteni a prebiotikus tulajdonságokkal rendelkező gyógyszereket, amelyek a probiotikumokkal ellentétben stimulálják saját mikroflóra növekedését, ami nem okoz extra antigén terhelést a testre [2].

Amint azt már korábban megjegyeztük, az intraduodenális pH alacsony értékei a szubsztitúciós célú multienzim készítmények inaktiválásához vezetnek. Még a 4-nél kisebb intraduodenális pH-értékű Creon mikrogömbök befogadása esetén az enterális bevonat csak a proximális jejunumban oldódik, ami nem eredményezi a maldigestion megfelelő korrekcióját. Ezenkívül alacsony duodenális pH-nál csökken az epesav-micellák és a lipidek koncentrációja, ami az epe savak kicsapódását okozza, még ha a hasnyálmirigy exokrin elégtelensége esetén is normális posztprandialis epeválaszt. Ezért az enzimek maximális terápiás hatásának elérése érdekében ajánlatos kombinálni a bevitelét antacidokkal, hisztamin H2 receptor blokkolókkal vagy protonpumpa inhibitorokkal, és ezeknek a gyógyszereknek a dózisát és adagolását külön-külön kell kiválasztani. A steatorrhea teljes mértékű csökkentése a gyógyszerek alkalmazásának hátterében ritkán érhető el, bár a gyomor- és nyombélfő pH-ját 5-ös pH-n tartottuk hosszú ideig [37]. Ha a hisztamin H2 receptor blokkolók nem hatékonyak a steatorrhea leállításában, a protonpumpa-gátlók alkalmazását [21] mutatták be, amely eddig már jól ajánlott az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség komplex kezelésében [4, 17,39]. Az E.P. DiMagno az enzimhelyettesítő kezelés sikertelensége esetén (étkezésenként legfeljebb 90 000 NE lipáz bevétele), az omeprazol komplex terápia bevezetése 40% -kal növeli a zsír felszívódását [17]. Adataink [4] szerint a súlyos protonpumpa-gátló, a rabeprazol, amelynek célja a steatorrhea, a hasmenés szindróma és a meteorizmus csökkentése, hatékonyabb a súlyos hasnyálmirigy exokrin elégtelenségében szenvedő betegeknél, akik nagy dózisokban rezisztensek a Creon-kezeléssel szemben, több, mint a betegek 70% -ánál. és egyes betegeknél a multienzim készítmény dózisa csökkent.

Végül meg kell jegyezni, hogy az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelése továbbra is kihívást jelent, integrált megközelítést igényel; A konzervatív kezelési rendszer kiválasztásakor minden esetben egyedi megközelítésre van szükség, figyelembe véve az exokrin és trofológiai elégtelenség mértékét, a fájdalmas hasi szindróma súlyosságát és az endokrin rendellenességeket. Az utóbbi években kifejlesztett enzimkészítmények galenikus formái, amelyek jelentősen javítják a proteázok és lipázok keverését és szegregálását közvetlenül a szubsztrátjaikra, jelentősen javítják a hasnyálmirigy-elégtelenség helyettesítő kezelésének minőségét. Az előformált, többszörösen bevont tabletták alkalmazása, amelyek védik a készítményt a sósavtól a gyomorban, gyakorlatilag haszontalanok; Csak a pancreatin minimikroszférákat tartalmazó, a bélben oldódó bevonattal bevont, megbízhatóan és dózisfüggő gyógyszerek csak a legújabb generációs gyógyszerek csökkentik a steatorrhea-t. Az enzimhelyettesítő kezelés elveinek ismerete egy gyakorló orvos által határozza meg az előírt kezelés megfelelőségét és a betegség lefolyásának előrejelzését.